KUISIONER KESADARAN DIRI

Nama :
Umur :
Kelas :

Keterangan:
STS :Sangat tidak sesuai
TS: Tidak sesuai
S:sesuai
SS:Sangat sesuai
No. Pernyataan STS TS S SS
1. Saya merasa malu ketika saya mengalami
keluhan dalam kebersihan diri ketika menstruasi.
2. Saya membersihkan daerah kemaluan saya
dengan baik dan benar.
3. Saya tidak memperhatikan perilaku saya dalam
kebersihan diri ketika menstruasi.
4. Saya lalai dalam hal kebersihan diri ketika
menstruasi
5. Saya sangat peduli terhadap kebersihan diri saat
menstruasi.
6. Saya sangat teliti dalam hal kebersihan diri ketika
menstruasi.
7. Saya sangat mandiri dalam hal kebersihan diri
ketika menstruasi (tidak membuang sampah
pembalut sembarangan, membersihkan pembalut
saat hendak dibuang dan memperhatikan waktu
dalam mengganti pembalut)
8. Saya ceroboh ketika melakukan kebersihan diri
saat menstruasi (membuang sampah pembalut
sembarangan, tidak membersihkan pembalut
saat hendak dibuang)
9. Saya bertanya kepada teman, guru, ketika saya
mengalami keluhan ketika menstruasi
10. Saya mencari solusi yang tepat agar tidak
mengalami keluhan-keluhan dalam hal
kebersihan diri saat menstruasi.
11. Saya merasa stress saat mengalami masalah
saat menstruasi terutama dalam hal kebersihan
diri (Seperti gatal-gatal pada area kemaluan,
perih disekitar area kemaluan, rasa panas pada
daerah kemaluan dan lain-lain)
12. Saya tidak peduli dengan keluhan kebersihan diri
saat menstruasi dan membiarkan saja jika
mengalami hal yang berkaitan dengan
kebersihan diri saat menstruasi.
13. Menurut saya kebersihan diri saat menstruasi
merupakan hal yang harus diperhatikan.
14. Saya yakin bahwa saya sudah melakukan
tindakan kebersihan saat menstruasi secara
benar dan baik
15. Saya hanya diam dan menghiraukan jika
mengalami keluhan dalam hal kebersihan diri
saat menstruasi.
16. Saya memperbaiki perilaku kebersihan diri saat
menstruasi jika dapat menyebabkan berdampak
buruk kepada kesehatan saya.
Nama :
Umur :
Kelas :

Keterangan:

TP:Tidak pernah

KK:Kadanng-kadang

SR:Sering

S:Selalu

KUISIONER KEBERSIHAN DIRI SAAT MENSTRUASI

No. Pernyataan TP KK SR S
1. Saya membersihkan vagina dengan sabun
khusus pembersih vagina.
2. Saya menggunakan handuk yang lembut jika
saya selesai mencuci vagina saya.
3. Saya mencukur rambut kemaluan saya sampai
habis setiap 40 hari.
4. Saya membiarkan begitu saja jika vagina saya
terasa lembab.
5. Saya membersihkan alat kelamin dengan air
yang mengalir.
6. Saya membersihkan alat kelamin dengan tisu
saja tanpa dibasuh dengan air sebelumnya.
7. Saya membersihkan bekas keringat yang ada
disekitar vagina saya dengan air bersih.
8. Saya membersihkan alat kelamin dengan air
bersih dari arah belakang kedepan.
9. Saya mengganti pembalut 4-5 kali dalam sehari.
10. Saya membungkus pembalut dengan kertas atau
plastiktanpa dicuci sebelumnya.
11. Saya mengganti pembalut setelah BAB atau
BAK.
12. Saya mengganti pembalut jika darah menstruasi
saya penuh.
13. Saya menggunakan celana dalam yang berbahan
kaos atau katun.
14. Saya mengganti celana minimal 2 kali dalam
sehari.
15. Saya memakai celana dalam yang tidak
menyerap keringat.
16. Saya tidak mengganti celana dalam yang terkena
darah saat menstruasi.
Kuisioner diambil dari Sulaikha (2018)
 Kuesioner Dukungan Teman Sebaya

Nama :
Umur :
Kelas :

Keterangan:

SL:selalu
SR:Sering
KD:kadang-kadang
JR:Jarang
TP:Tidak pernah

No Pernyataan dukungan teman SL SR KD JR TP

sebaya/sahabat
1 Apakah teman sebaya/sahabat Anda
memberikan informasi seputar kebersihan
diri saat menstruasi?
2 Jika ada masalah menstruasi, apakah Anda
bercerita dengan teman?
3 Sewaktu Anda menstruasi di sekolah
kebetulan Anda tidak membawa
pembalut, apakah teman Anda akan
menolong Anda?
4 Apakah teman Anda sering
memberikan dorongan dan semangat
dalam menjaga
kebersihan organ reproduksi?
5 Apakah teman Anda sering
meminjamkan buku/majalah seputar
kebersihan diri
menstruasi kepada Anda?
6 Apakah teman Anda pernah meminjamkan/
memberikan alat-alat kebersihan diri
kepada
Anda?
7 Apakah teman Anda pernah menegur
atau memberitahu Anda jika tidak
menjaga
kebersihan diri saat menstruasi?
8 Apakah teman Anda mudah diajak bercerita
tentang kebersihan diri saat menstruasi?
9 Apakah teman Anda memberikan
pujian kepada Anda jika Anda pandai
 menjaga
kebersihan diri saat menstruasi?
10 Apakah Anda sering bertukar infomrasi
mengenai kebersihan diri saat
menstruasi