Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lampiran Pq-01

    Diunggah oleh

    Bisma Bonz
    22 tayangan208 halaman

    Judul Asli

    5. Lampiran Pq-01

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    22 tayangan208 halaman

    Lampiran Pq-01

    Diunggah oleh

    Bisma Bonz

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 208
    Java Penyiapan Situs Pengeboran dan Jalan Masuk Dring Site Preparation and Access Rood Services Dokymen Prakualtixas! Tender No, HMKIPROCODS.22 Lampiran PO-04 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKAST No. Tender 1 HMK/PROCDOS-22, octal + Jasa Penylapan Situs Pengeboren dan Jalan Masuk / Dillng Site Preparation and Access Road Services ‘Saya yang bertanda tangan dibawah inl : Nema + Ef Ogonda Jabatan + Direktur Utama Bertindak untuk dan atas nama : PT Putra Oganda Prabu Alamat Perusahan 1 JL Angkatan 45 RT. 005 RW. 003 Kel. Gunung Ibul Barat Kec. Prabumulih Timur Kode Pos 31117 E-mall + pt.putraogandaprabu@yahoo.com Telepon + 0867630111 Fax 0713-3300211 ‘Status Perusahaan + Pusat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1, Saya secara_hukum mempunyal_kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Perubahan Nomor 37 Tanggal 26 Juli 2022 2. Saya/Perusahaan Saya bersedia untuk mematuhl ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja *PTK-007 Gross ‘Spt’, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku; 3, Sema Informasi yang disampalkan dalam Proses Kualifkas! adalah benar, dan apablia ditemukan Penipuan/pemalsuan atas informasl yeng disampaikan, bersedia dikenakan sanks! diskualifkas! dari kelkutsertaan dalam Proses Tender dan dikenakan sanksihitam ; 4. Seya/Perusahaan Saya tidek sedeng dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalanl sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadllan; 5. Saya/Perusahaan Saya tidak sedang dalam proses berperkara di Pengadilan atau arbitrase dengan KKKS PT. Harpindo Mitra Kharlsma dan/atau dengan KKKS lain/SKK Migas, balk sebagal tergugat ‘maupun sebagal penggugat ; 6. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanks! merah pada KKKS PT, Harpindo Mitra Kharisma dan/tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena ‘sank! hitam yang berlaku pada seluruh KKKS; 7. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor Independen yang ditunjuk oleh KKKS PT. Harpindo Mitra Kharisma dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital; 8, Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoll dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang- barang llegal dan melanggar etika bisnis; dan 9. Pimpinan tertingg! atau pelabat/pekerja Calon Peserta Tender yang memili Kewenangan untuk mewekill Calon Peserta Tender dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirlan pperusshaan Calon Peserta Tender dan perubahannya tidak sedang menjalani sanks! pidana. 10. Data - data Saya/Perusahaan Saya adalah sebagai berikut : Dipindai dengan CamScanner ‘Jess Penyiapan Stus Pengetoran dan Jalan Masuk/Daiing Ste Preperation and Access Road Services Dokumen Prakualifixasl ‘Tender No, HMKPROCOOS-22 1, Data Administrast 2.4. Umum 1, [ Nama Perusahaan 2. | Status 3, | Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax. a ‘Alamat Kantor Pusat (jika oda) [a ein Ok Gr rt Ph Tr No. Telepon aX ‘Alamat Kantor Pemuka (ike Konsorsium) Konsorsium No. Telepon No. Fax 2, Jenls Izin Usaha Yang Dipersyaratkan ‘No, | Jenis Izin Usaha (SIUP, | Nomor Surat Tanggal Masa Instans! Pember! Izin. TUT, SKT, TDP, STP, Tzin Usaha Berlaku Izin Usaha ‘Usaha il) 1_| NIB [9120004330853 [13 April 2022 [enter Investas! [2 [tuk [9120004330853 | 2 Maret 2021. jaikota Praboriallh — 1,3, Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1, | Akta Pendirian PT 2. Nomor Akta_ frat b. Tanggal/ 20 Febrvan 2013 c. Nama Notaris [RIZWANSYAH, SH_ ‘Akta Perubahan Terakhir Nomor Akta 37 'b. Tanggal 2600 c. Nama Notaris 'RIZWANSYAH, SH 1.4, Pengurus 1.4.1, Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No, [Nama No. 1D (KTP/Paspor) | _Jabatan dalam Badan Usaha “L,___ | HANNY KARIN JULIENT | 1674024707910004 KOMISARIS, 2. 3. 1.4.2. Direks\/Pengurus Badan Usaha No. ‘Nama No. 1D (KTP/ Jabatan dalam Badan Usaha 1, [EFRIOGANOA 7674010101790001 UTA 72. [REZA YOANDA 71671102106960008 DIREXTUR Dipindai dengan CamScanner Jasa Penyiapan Situs Pengeboran dan Jalan Masuk / Diling Site Preparation and Access Rood Services Dokumen Prakuatifcas! ‘Tender No, HMK/PROCO05.22 [3 [Ran RN aULENT —_[leraazeToTsTo008 ——[KOmARS 2. Data Keuangan 2.4, Susunan Kepemifikan Saham Wo Nama Wo. 1D (KTP/Paspor) ‘Warga Negara Persentase Indonesia/ Asing T.__[ era oamoa TeraOTOTOITSOOOT TNOONESTA 3005 2. [ ranwer KARINSUCENT | ——1674024707010008 THOONESTA 9.375 3 4 5. 2.2. Pajak Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum Pelaksanaan Tender dan tanda terima dari kantor pelayanan pajek. Salinan ini disyaratkan juga Untuk setiap anggota Konsorsium serta Pemiuka Konsorsium (Leadfim) dalam hal Calon Peserta Tender mendaftar sebagal Konsorsium. T.__[ Nomor Pokok Walib Pajak (NPWP) 2993. 7659-313.000 2. | Bukit! Laporan Pajak No. 54639306596222015950 (SPT Tahunan PPh Badan 1771) _ | Tanggal 15/032022 3,_| Bukti Setoran Pajak ‘a. PPh Pasal 21; No. Tanggal B. PPh Pasal 23; No. “Tanggal ©. PPh Pasal 25 ; No. Tanggal a. FPN No. CrDOFSOFDONIES “Tanggal 297032022 Catatan : Jka Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesual dengan Jumiah anggota Konsorsium 2.3, Pengalaman Perusahaan ‘Bukit telah memilk pengalaman sekurang - kurangnya satu kall dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terekhir pada sub bidang yang sejenis dengan Paket Tender, di Industr! Perminyakan maupun di lar Indust! Perminyakan, baik sebagal pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagal Sub Kontraktor. Ketentuan ini tidak diberlakukan bagl Pabrikan dan Agen yang mewakill Pabrikan. Judul | Bidang | Lokasi__] Pemberi Tugas/ Kontrak "Tanggal Selesal Pekerjaan | / Sub Jasa Menurut sesuai | Bidang Nama | Alamat/ | Nomor/ | Nilal | Kontrak | Berita Acara Kontrak | Usaha Telepon_| Tanggal Serah Terma 1 Wet Se FE SOFT. [10082015 =| Tonaaas | Twia01s . on er Pai ina EP hovt2in018 #996 687 iNOS PL ndospec 500 i) Limaw rey Limauy 7D, 1D. Z Well site Feeranee SO PT. Pr. ‘SO PT. |i0/W/2015 =| ‘ONZWOIT T6AW2015 fentans NOS EP—Pertamina Pertamins EP 9/12/2015 6.993375. Qs) > pew 1D. Dipindai dengan CamScanner Jana Penyiapan Situs Pengeboran dan Jalan Masuk | Dring Site Preparation and Access Road Services| Dokumen Prakualifkast Tender No, HUKIPROCOOS.22 2.4, Data Pekerjaan Yang Saat Inl Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan. Judul Bidang/ Pembert Tugas/ Kontrak Progres Terakhir No} Pekeriaan |] Sub | pag sesual Bidang Nama Nomor/ | Nilai_|“Tanggal | Prestasi Kerja Kontrak Usaha Tanggal (%) [1 fasa Perbaikan dan KonstruksiPT_ [p506/2022 =| TOOT iharaan Jalan Bangunan PERTA PERTAM p3ioas2024 fiom Menuja—BipilJalen MINA NAEP Yenderal Pemboran e Lainnya Secara SET 2] all Of Order (COO) Ad Pertamina Hula Zona4 2. Fes EFC ena all PT. |anaon— Fp Toa Te ia 32021 fidess xo oN rT fRApr co Franc? lentaun, PrRTA aon tayeng, PERT? ty Overdan MI eres [assera| Demikian persyaratan Ini kami buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, ‘maka kami bersedia dikenakan sanksi adminstrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam Jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku, Prabumulih, 13 September 2022 Dipindai dengan CamScanner Prana (pCR | AGREEMENT NO. 0076A/KSO/PEP-IEL/2015 WELL SITE CONSTRUCTION (LOKASI NQ51-P2, NQ51-P3) BETWEEN KSO PT PERTAMINA EP - INDOSPEC ENERGY LIMAU LTD. AND PT PUTRA OGANDA PRABU DAFTAR IS! TABLE OF CONTENTS 1.0 PENAFSIRAN, INTERPRETATION 2.0 JANGKA _WAKTU, _PERPANJANGAN, _PEMBATALAN DAN _PEMUTUSAN. PERJANJIAN. TERM, EXTENSION, CANCELLATION AND TERMINATION OF AGREEMENT 3.0 PEKERJA KONTRAKTOR........ CONTRACTOR’s PERSONNEL 4.0 PERALATAN.. EQUIPMENTS 5.0 REMUNERAS! REMUNERATION 60 TAGIHAN DAN PEMBAYARAN INVOICE AND PAYMENT 7.0 PAJAK, BEA DAN IZIN IMPORIEKSPOR....... TAX, DUTY AND IMPORT/EXPORT PERMIT 80 IG JAWAB. INDEMNITY AND LIABILITY 9.0 ASURANS!. INSURANCE 10.0 KEWAJIBAN-KEWAJIBAN PERUSAHAAN, COMPANY'S OBLIGATIONS. 11.0 KEWAJIBAN-KEWAJIBAN KONTRAKTOR, CONTRACTOR'S OBLIGATIONS 120 KESELAMATAN DAN LINGKUNGAN HIDUP. ‘SAFETY AND ENVIRONMENTAL 13.0 PERNYATAAN & JAMINAN. REPRESENTATIONS & WARRANTIES 16.0. LAINALAIN. son ‘MISCELLANEOUS 18.1 KERAHASIAAN. CONFIDENTIALITY 15.2. JAMINAN PELAKSANAAN. PERFORMANCE BOND ‘Agreement No. OO7EAVKSO/PEPLEL/2015 COMPANY’ INITIAL, ‘Weil Ste Construction (Lokas! NOST-P2, NOSI-P3) CONTRACTOR’ INITIAL, 15.3 PEMBERITAHUAN.. NOTICES 154 ARBITRASE. "ARBITRATION 18.5 KEPATUHAN TERHADAP HUKUM YANG BERLAKU.. ‘COMPLIANCE WITH APPLICABLE LAW 15.8 KEADAAN KAHAR... FORCE MAJEURE 15.7 PENGESAMPINGAN... WAIVER 15.8 MANEAAT. INUREMENT 15.9 HUKUM YANG BERLAKU.... GOVERNING LAW 15.10 TIDAK ADA IMBALAN.. NO GRATUITIES 15.11 STATUS KONTRAKTOR... CONTRACTOR'S STATUS 15.12 WAKIL PERUSAHAAN YANG DITUNJUK, COMPANY'S DESIGNATED REPRESENTATIVE 1.13KERJA SAMA DENGAN KONTRAKTOR LAIN..... ‘CO-OPERATION WITH OTHER CONTRACTORS 18.14 PENAFSIRAN HUKUM..... LEGAL INTERPRETATION 15.15 PERUBAHAN-PERUBAHAN. .... AMENDMENTS 16.0 PENCAPAIAN KOMPONEN DALAM NEGERI... LOCAL CONTENT ACHIEVEMENT 17.0 SELURUH PERJANJIAN DAN LAMPIRAN. ENTIRE AGREEMENT AND SCHEDULES SCHEDULE 1 SCOPE OF SERVICES...... SCHEDULE 2 CONSTRUCTION SPECIFICATION. SCHEDULE 3. PROJECT SCHEDULE... SCHEDULE 4 PRICE AND PAYMENT. SCHEDULE 5 BONDS. SCHEDULE 6 INSURANCE. SCHEDULE 7 HSE..... SCHEDULE 8 NOT USED. SCHEDULE 9 LIQUIDATED DAMAGES... SCHEDULE 10 NOT USED. ‘SCHEDULE 11 LOCAL CONTENT. ‘Agreement No. OCTSAKSOMPEPEL/2015 omens neraa_). Welt Ste Construction (Lokas! NQSI-P2, NOSI-P3) CONTRACTOR’: INITY PERJANJIAN NO, 0076A/KSO/PEP-IEL/2015_ WELL SITE CONSTRUCTION {LOKAS! NQ51-P2, NQS1-P3) Perianjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari Kamis tanggal 06 Agustus 2015 (‘Perjanjian’), oleh dan antara: ‘AGREEMENT NO. 0076A/KSO/PEP-IEL/2015 WELL SITE CONSTRUCTION (LOKAS! NOS1-P2, NOS1-P3) ‘This Agreement is made and entered into this ‘Thursday, August 05, 2015 (‘Agreement’), by and between: KERJA SAMA OPERAS! (KSO) PT PERTAMINA EP-INDOSPEC ENERGY LIMAU LTD. Kuningan City, AXA Tower 25” Floor JLProf. Dr. Satrio Kav. 18 Kuningan-Setiabudi Jakarta 12940 (selanjutnya disebut"PERUSAHAAN’ / hereinafter referred to as “COMPANY"), DANIAND PT PUTRA OGANDA PRABU Jl. Angkatan 45 No. 01 Prabumulih Timur - Sumatera Selatan (selanjutnya disebut "KONTRAKTOR’ / hereinafter referred to as ‘CONTRACTOR’, PERUSAHAAN dan KONTRAKTOR dalam Perjanjian ini selanjutnya disebut “Pihak’ jika disebut secara sendiri-sendiri atau “Para Pihak” jika disebut secara bersama-sama. MENGINGAT: BAHWA PERUSAHAAN adalah sebuah Kerja ‘Sama Operasi (KSO) yang dibentuk berdasarkan Perjanjan Kerja Sama Operasi antara Indospec Energy Limau Limited dan PT Pertamina EP (PERTAMINA); dan BAHWA PERUSAHAAN memiliki hak atas kegiatan eksplottasi_minyak di Blok Limau, Prabumulin-Sumatera Selatan, Republik Indonesia, dan bermaksud untuk mendapatkan pekerjean ‘sebagaimana yang dijelaskan di bawah ini; dan BAHWA KONTRAKTOR adalah perusahaan yang bbergerak dalam bidang usaha jasa konstruksi, serfa sarana pendukung lainnya dan mempunyai karyawan yang mempunyai keahlian untuk pekerjaan tersebut dan karenanya siap, bersedia dan mampu untuk menyediakan keablian tersebut yang diperlukan untuk PERUSAHAAN ‘Agroement No, 0076AKSO/PEPLIEU2015 Wall Ste Construction (kasi NQBI-P2, NOS1-P3) COMPANY and CONTRACTOR as individually hereinafter referred to as “Party” or collectively referred to as the "Parties. WITNESSETH THAT: WHEREAS COMPANY is the Operation Cooperation formed under the Operation Cooperation Agreement between Indospec Energy Limau Limited dan PT Pertamina EP (PERTAMINA); and WHEREAS COMPANY has charge of petroleum exploitation in the Limau Block, Prabumullh-South ‘Sumatera, Republic of Indonesia, and is desirous of the services hereinafter described; and WHEREAS CONTRACTOR Js engaged in the business of construction services with supporting tools and has personnel who are skilled for such services therefore is ready, wiling and able to provide the expertise required by COMPANY. COMPANY'S INTIAL, h CONTRACTOR’ INF MAKA DENGAN kesepakatan dan DEMIKIAN, Persetujuan berdasarkan bersama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini dan atas

    Anda mungkin juga menyukai