PERHIMPUNAN NEFROLOGI INDONESIA (PERNEFRI) INDONESIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY (InaSN) KOORDINATOR WILAYAH JAWA TIMUR. Sokretariat :instalasi Hemodialisis-RSUD dr. Soetomo Div. Ginjal & Hipertensi - Departemen imu Penyakit Dalam FK UNAIR- RSUD dr. Soetomo Surabaya ul. Mayjend Prof. DR. Moestopo No. 6-8 Surabaya Tip. +62 31 5018408, +62 91 5501162 Fax: +62 316014953, Email inefroloai@yahoo.com SURAT REKOMENDAS! UNIT HEMODIALISIS Nomer: 206/SR-Pnflitmv/VII17 Memenuhi permohonan dari Rumah Sakit Islam Jemursari, Surabaya , Jawa Timur, beserta data yang terlampir, yaitu 1. Kelengkapan Administrasi 2. Kelengkapan Sarana prasarana dan peralatan medis 3. Kelengkapan dan persyaratan sumber daya manusia 4, Prosedur tindakan medis Dan setelah dilakukan Visitasi bersama PERNEFRI, Dinkes Tingkat | Provinsi Jawa Timur , Dinkes Tk Kota Surabaya dengan ini PERNEFRI Korwil Jawa Timur memberikan rekomendasi kepada: Rumah Sakit Islam Jemursari, Surabaya, Jawa Timur Untuk PELAYANAN HEMODIALISIS Dengan Dokter Supervisor dan Dokter Penanggung Jawab sebagai berikut © Dokter Supervisor dr. Nunuk Mardiana, SpPD-KGH, FINASIM STR 352140 13 16010174 + Dokter Penanggung Jawab dr. Artaria Tjempakasari, SpPD-KGH, FINASIM SIP 503.446/08 13/II/IPD.S/436,7.2/2017 Rekomendasi ini dibuat untuk memenuhi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.812 /MENKES / PER / VII/ 2010 Data-data tentang unit hemodialisis pada seat evaluasi dan rekomendasi ini dikeluarkan tercantum dalam lampiran No. 123 / HD-Pnf / Vil / 2017 dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat rekomendasi ini Apabila sampai dengan satu ( 1 ) tahun setelah rekomendasi dikeluarkan, unit hemodialisis belum mendapat jjin operasional dari Dinas Kesehatan maka rekomendasi ini harus diperbarui lagi Setiap perbaikan, perubahan / perkembangan unit hemodialisis termasuk penambahan mesin , Perubahan kapasitas pelayanan atau jjin operasional unit hemodialsis akan habis, kami mohon diberitahukan secara tertulis kepada Perhimpunan Nefrologi Indonesia - Koordinator Wilayah Jawa Timur dan Kalimantan untuk pendataan dan evaluasi ulang Dikeluarkan di Surabaya tanggal 31 Juli 2017 PERHIMPUNAN NEFROLOG! INDONESIA Koordinator Wiiayah Jawa Tignu.dan Kalimantan Logg ny — Dr. PRANAWA, SBPD-KGH Tembusan 1. Dinas Kesehatan Tk. | Provinsi Jawa Timur 2. Dinas Kesehatan Tk. II Kote / Kabupaten 3. PB Perhimpunan Nefrologi Indonesia 4 ArsipPERHIMPUNAN NEFROLOGI INDONESIA (PERNEFRI) INDONESIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY (InaSN) KOORDINATOR WILAYAH JAWA TIMUR ‘Sekretariat :instalasi Hemodialisis-RSUD dr. Soetomo Div. Ginjal & Hipertens! — Departemon llmu Penyakit Dalam FK UNAIR- RSUD dr. Sostomo Surabaya ul. Mayjend Prof. DR. Moestopo No. 6-8 Surabaya Tip. +62 31 6018409, +6291 5501162 Fax: +6231 5014953, Email :nefrol hoo.com Lampiran Rekomendasi PERNEFRI tentang Data Unit Hemodialisis : Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya, Jawa Timur No. 123 /HD-PnflViU2017 Data-data unit Hemodialisis per tanggal 24 Juli 2017 4. Surat Ijin pendirian Klinik / Rumah Sakit : No. P2T/8/03.23/02/X/2013 Tanggal 10 Oktober 2013 2. Mulai operasional Hemodialisis tanggal: 13 September 2011 3. Fasilitas rang HD * Jangkauan R.HD dari UGD 72 meter dan ICU 1 meter » Luas ruangan dan kelengkapan ruangan unit HD = Luas ruang tindakan HD: 402 m?, setiap bed 8 m= = Prosedur Universal Precaution 4. Jumlah mesin yang ada saat ini : 19 mesin, 9 mesin merk NIPRO tipe Surdial SS Plus, dan 10 mesin merk FRESENIUS tipe 4850B terdiri dari @ 00 mesin untuk pasien HBsAg positif 00 mesin khusus untuk pasien anti HCV positif (00 mesin khusus untuk pasien anti HIV Positif 19 mesin untuk pasien HbsAg (-), anti HCV(+) dan anti HIV (-) 5. Water treatment = Sistem desinfektan RO : UV Lamp " Kapasitas produksi air RO : 7 literimenit * Pemeriksaan standar mutu air medis untuk HD berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium Sucofindo Surabaya tanggal 10 Mei 2017 6. Sistem Pembuangan Limbah ( IPAL ) : Menggunakan sistem Anaerob, Perjanjian dengan pihak ke-IIl Nomor : 660.31/33/436.7.12/2017 tanggal 25 Januari 2017 7. Ketenagaan dan susunan organisasi : (SK Direktur RS Islam Jemursari Nomor JS.A.SKR.309.09.15 Tahun 2015 Tentang Pedoman Pengorganisasian Instalasi Hemodialisis RS Islam Jemursari) © Tenaga Medis : 1. Dokter Supervisor : dr. Nunuk Mardiana, SpPD-KGH Sertifikat Kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam — Konsultan Ginjal Hipertensi dari Kolegium Penyakit Dalam Jakarta No. 427-2/CPDIGH.65/2016 tanggal 15 Desember 2015 STR :3521401316010174 berakhir tanggal 08 Juni 2021 2. Penanggung Jawab : dr. Artaria Tjempakasari, SpPD-KGH Sertifikat Kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam — Konsultan Ginjal Hipertensi dari Kolegium Penyakit Dalam Jakarta No. 696-1/CPD/GH.96/2017 tanggal 15 November 2016 STR 35 21 401 3 17 034613 berakhir tanggal 05 Februari 2023 SIP: 503.446/0813/IIIIPD.S/436.7.2/2017 _berakhir tanggal 05 Februari 2023 Tenaga Paramedis Perawat ... 2PERHIMPUNAN NEFROLOGI INDONESIA (PERNEFRI) INDONESIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY (InaSN) KOORDINATOR WILAYAH JAWA TIMUR ‘Sekretariat :instalasi Hemodialisis-RSUD dr. Soetomo Div. Ginjal & Hipertensi ~ Departemen llmu Penyakit Dalam FK UNAIR- RSUD dr. Soetomo Surabaya Jl. Mayjend Prof. DR. Moestopo No. 6-8 Surabaya Tip. +82 31 6018400, +62 316501162 Fax: +62 91 5014353, Email :nefroiogi@vahoo.com Toes Tenaga Medis © Tenaga Paramedis Perawat 1 Kepala ruangan Hemodialisis : Lilik Maslakha, S.Kep. Ns. Sertiikat Perawat Dialisis dari RSUD Dr. Soetomo No. 082/DIKLAT- HD/RSDS/X/2011 tanggal 19 Oktober 2011 "SRP : Dalam pengurusan (Surat ke MTKP Jawa Timur No. 10041/MTKP-JATIM/ ‘8/2017 Tanggal 07 Juni 2017 — terlampir ) "SIKP + 503.446/1517/SIKP/436.6.3/2014 _berakhir tanggal 10 November 2016 Perawat Pelaksana a. Nama: Siti Romiah, AMd. Kep. Sertifikat Perawat Dialisis dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya No. 137 / DiklatHD / RSDS / || /2013 tanggal 05 Februari 2013 = STRP : Dalam pengurusan (Surat ke MTKP Jawa Timur No. 10043/MTKP-JATIM/ A/ 2017 Tanggal 07 Juni 2017) = SIKP : 503.446/0684/SIKP/436.6.3/2014 _berakhir tanggal 30 Maret 2017 b. Nama_ : Aslichah, A.Md. Kep. Sertifkat Perawat Dialisis dari RS PGI Cikini Jakarta No. 013764/H/D/2,2/80 tanggal 11 Oktober 1989 * STRP : P2T/6701/03.02/01/VI/2014 berakhir tanggal 10 Oktober 2019 = SIKP : 503,448/4177/SIKP/436.6.3 berakhir tanggal 10 Oktober 2019 . Nama: Gebby Norbany W., AMG, Kep. Sertifkat Perawat Dialisis dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya No. 0128/Sket- HDIVIN(02 tanggal 20 Juli 2002 *® STRP : P2T/9878/03.02/01/X/2015 berakhir tanggal 13 Juni 2020 = SIKP : 503.446/6029/SIKP/436.6.3/2015 berakhir tanggal 13 Juni 2020 d. Nama: Yani Sumartin, AMd. Kep. Sertiikat Perawat Dialisis dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya No. 068/Dikiat- HD/RSDS/ VII/2013 tanggal 16 Juli 2013 = STRP : Dalam pengurusan (Surat ke MTKP Jawa Timur No. 10038/MTKP-JATIM/ ‘Al 2017 Tanggal 07 Juni 2017) * SIKP : 503,448/0768/SIKP/436.6.3/2014 —_berakhir tanggal 05 Februari 2017 @.Nama : Muhammad Mishbah, AMd. Kep. Sertifikat Perawat Dialisis dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya No. 046/Dikiat- HDIRSDS/ Vi/2014 tanggal 12 Juni 2014 "= STRP : P2T/1150/03.02/02/1/2016 berakhir tanggal 05 April 2021 = SIKP ; 503.446/0698/SIKP/436.7.2/2017 _berakhir tanggal 05 April 2021 f. Nama: Basuki Rachmad, AMd. Kep. Sertifkat Perawat Dialisis dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya No. 010/Dikiat- HD/RSDS/ 11/2015 tanggal 26 Februari 2015, = STRP : P2T/15929/03,02/02/XI1/2015 berakhir tanggal 12 Februari 2020 = SIKP : 503.446/0675/SIKP/436.6.3/2016 _berakhir tanggal 12 Februari 2020 Tenaga Paramedis Perawat «0.000.000.0038PERHIMPUNAN NEFROLOGI INDONESIA (PERNEFRI) INDONESIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY (InaSN) KOORDINATOR WILAYAH JAWA TIMUR. Sekretariat :Instalasi Hemodialisis-RSUD dr. Soetomo Div. Ginjal & Hipertensi - Departemen limu Penyakit Dalam FK UNAIR- RSUD dr. Soetomo Surabaya Jl, Mayjend Prof. DR. Moestopo No. 6-8 Surabaya Tip. 62 31 5018400, +62 31 6501162 Fax: +62:91 6014953 Email :nefrologi@yahoo.com 2.....Tenaga Paramedis Perawat g. Nama: Ely Kusumawati, AMd. Kep, ‘Sertifikat Perawat Dialisis dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya No. 070 / Diklat-HD / RSDS / Vill /2015 tanggal 20 Agustus 2015, = STRP : P2T/6900/03.02/02/X/2016 berakhir tanggal 24 Mei 2021 " SIKP : 503.446/0702/SIKP/436.7.2/2017 berakhir tanggal 24 Mei 2021 h. Nama: Sudarmawati, AMd. Kep. Sertifikat Perawat Dialisis dari RS Umum Pusat Sanglah Denpasar No. DM.04.08 / INT.C5.D12/632/2015 tanggal 07 November 2015 * STRP : Dalam pengurusan (Surat ke MTKP Jawa Timur No. 10042/MTKP-JATIM/ ‘AJ 2017 Tanggal 07 Juni 2017 —terlampir ) = SIKP : 503.446/0686/SIKP/436.6.3/2014 — berakhir tanggal 07 Desember 2016 i. Nama: Siska Rusyiana, S.Kep. Ns. Sertifikat Perawat Dialisis dari RS Umum Pusat Sanglah Denpasar No. DM.04,06/ INT.C5.D12/632/2015 tanggal 07 November 2015 ® STRP : Dalam pengurusan (Surat ke MTKP Jawa Timur No. 10040/MTKP-JATIM/ AJ 2017 Tanggal 07 Juni 2017) = SIKP : 503.446/0821/SIKP/436.6.3/2014 berakhir tanggal 21 April 2017 j. Nama : Dina Lailiyah, AMd. Kep. Sertifkat Perawat Dialisis dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya No. 121/Diklat- HDIRSDS/ XIl/2015 tanggal 31 Desember 2015 * STRP : P2T/11166/03.02/02/X/2015 berakhir tanggal 11 Maret 2020 = SIKP : 503.446/1979/SIKP/436.7.2/2017 berakhir tanggal 11 Maret 2020 k. Nama: Suci Dwi Fitriyani, AMd. Kep. Sertikat Perawat Dialisis dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya No. 121/Diklat- HD/RSDS/ XII/2015 tanggal 31 Desember 2015 ® STRP : P2T/3787/03.02/01//2013 berakhir tanggal 15 Maret 2018 " SIKP : 503.446/2739/SIKP/436.6.3/2014 berakhir tanggal 15 Maret 2018 |. Nama: Wahyu Incahya Numaningsih S., AMd. Kep. Sertifikat Perawat Dialisis dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya No. 140/Dikiat- HDIRSDS/ Xil/2016 tanggal 09 Desember 2016 = STRP : P2T/7287/03.02/02/1X/2013 berakhir tanggal 04 Maret 2018 = SIKP : 503.446/0670/SIKP/436.6.3/2014 berakhir tanggal 04 Maret 2018 m.Nama__: Resti Eryaningtias, AMd. Kep. Sertifikat Perawat Dialisis dari RSUD Dr. Soetomo Surabaya No. 42/Diklat- HDIRSDS/ Vi2017 tanggal 19 Mei 2017 " STRP : P2T/7427/03.02/02/IX/2012 berakhir tanggal 30 Juli 2017 * SIKP : 503.448/0682/SIKP/436.6.3/2014 berakhir tanggal 30 Juli 2017 n. Nama: Faizatin Zakiya, AMd. Kep. Sertifikat Perawat Dialisis dari = STRP : P27/6859/03.02/01/VIV/2014 berakhir tanggal 07 Februari 2019 = SIKP : 503.446/4904/SIKP/436.6.3/2015 —_berakhir tanggal 07 Februari 2019 Tenaga Paramedis Perawat .. 4PERHIMPUNAN NEFROLOGI INDONESIA (PERNEFRI) INDONESIAN SOCIETY OF NEPHROLOGY (InaSN) KOORDINATOR WILAYAH JAWA TIMUR -RSUD dr. Soetomo Div. Ginjal & Hipertensi- Departemen imu Penyakit Dalam FK UNAIR- RSUD dr. Soetomo Surabaya Jl. Mayjend Prof. DR. Moestopo No. 6-8 Surabaya Tip. +62 81 5018409, +62 31 501162 Sekretariat :instalasi Hemodialisis- . Nama Sertifikat Perawat Dialisis dari * STRP: P2T/8146/03,02/01/X/2014 * SIKP : 503.446/4698/SIKP/436.6.3/2015 Nama: Imlati Rahayuni, S.Kep,. Ns. Sertifikat Perawat Dialisis dari = STRP : P2T/7878/03.02/01/1X/2014 * SIKP : 503.446/3312/SIKP/436.6,3/2014 | Nama _: Anik Nur Syarifah, S.Kep., Ns. Sertifikat Perawat Dialisis dari ® STRP : P27/5378/03.02/01/1V/2015 " SIKP : 503.446/5854/SIKP/436.6.3/2015 Nama: Anton Choiru, S.Kep., Ns. Sertifikat Perawat Dialisis dari ® STRP : P2T/8597/03.02/01/VIN/2015 " SIKP : 503.446/8371/SIKP/436,7.2/2017 Nama : Kartika Eka Wiratama, S.Kep., Ns. Settifikat Perawat Dialisis dari © STRP : P2T/2193/03.02/04/11/2015 * SIKP : 503.446/7519/SIKP/436.6.3/2016 Nama: Mega Indah Sukmawati, AMd. Kep. Sertifikat Perawat Dialisis dari = STRP : P2T/12618/03.02/01/Xl/2015 " SIKP_: 503.446/8372/SIKP/436.7.2/2017 "= Mesin : perawat Dialisis "= Mesin : perawat Non Dialisis M. Faizal Edo Maulana, S.Kep., Ns. Fax: +62 31 6014953, Tenaga Paramedis Perawat berakhir tanggal 23 Oktober 2019 berakhir tanggal 23 Oktober 2019 berakhir tanggal 23 Juni 2019 berakhir tanggal 23 Juni 2019 berakhir tanggal 17 April 2020 berakhir tanggal 17 April 2020 berakhir tanggal 30 Oktober 2020 berakhir tanggal 30 Oktober 2020 berakhir tanggal 24 Mei 2020 berakhir tanggal 24 Mei 2020 berakhir tanggal 28 Maret 2020 berakhir tanggal 28 Maret 2020 Perbandingan jumlah mesin HD dengan perawat pelaksana adalah 9:14 19: 07 ‘Surabaya, 31 Juli 2017 Perhimpunan Nefrologi Indonesia Koordinator WilayahSurabaya dan Sekitarnya = Joby, nee 7 Dr. Pranawa, SpPD-KGH Keterangan : Tenaga Meas STR: Surat Tanda Ropitasi SIP: Surst\jnPrektek ST: Surat Tugas SP sik STRP ‘Surat in Porawat ‘Surat in Ketia ‘Surat Tanda Regiatras! Perawat