Form : 17/RM/RSIA-ASRI/2017
No. Rev. : 02
SALINAN RESEP
Jl. Veteran Sadang No. 15 Purwakarta 41118
Telp. (0264) 211680, 219047, Fax. (0264),
219046
IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis :
Nama Lengkap : ..........................................................................................
Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Rekatkan salinan resep dan surat-surat ukuran kecil dimulai dari baris terbawah ke atas