Anda di halaman 1dari 1

No.

Form : 17/RM/RSIA-ASRI/2017
No. Rev. : 02

SALINAN RESEP
Jl. Veteran Sadang No. 15 Purwakarta 41118
Telp. (0264) 211680, 219047, Fax. (0264),
219046

IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis :
Nama Lengkap : ..........................................................................................
Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Jenis Kelamin : L/P

Rekatkan salinan resep dan surat-surat ukuran kecil dimulai dari baris terbawah ke atas

Anda mungkin juga menyukai