SMA NEGERI 1 DAMPIT

KETERANGAN IZIN SISWA

Pada hari ini ..............................tanggal.......................................telah menghadap kami
nama :.......................................................................................
alamat : ......................................................................................
orang tua/ wali murid : ......................................................................................
kelas : ......................................................................................
memohon izin tidak masuk sekolah untuk siswa tersebut di atas dengan kepentingan/ alasan
..............................................................................selama ............................... hari, mulai
tanggal ...........................................sampai dengan ..........................................................

Orang tua/ Wali murid, Petugas piket,

............................................... ...........................................

SMA NEGERI 1 DAMPIT

KETERANGAN IZIN SISWA

Pada hari ini ..............................tanggal.......................................telah menghadap kami

nama :.......................................................................................
alamat : ......................................................................................
orang tua/ wali murid : ......................................................................................
kelas : ......................................................................................
memohon izin tidak masuk sekolah untuk siswa tersebut di atas dengan kepentingan/ alasan
..............................................................................selama ............................... hari, mulai
tanggal ...........................................sampai dengan ..........................................................

Orang tua/ Wali murid, Petugas piket,

............................................... ...........................................