YAYASAN AN NAHDLO HASANATUL JADID

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK BINA INSANI
NPSN: 69977410
Kompetensi Keahlian : Teknologi Laboratorium Medik
Jl. Lapangan Tekung No. 39 Tekung – Lumajang
Tlp (0334) 8795388 Email : smkbinainsanilmj@gmail.com

Nomor : 029 / B / SMK.BI / I / 2019 Lumajang, 31 Januari 2019

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)

Kepada :
Yth. Gubernur Jawa Timur
Cq. Kepala UPT P2T Jawa Timur
di
SURABAYA

Assalamu‘alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan habisnya masa berlaku ijin operasional SMK Bina Insani Tekung–
Lumajang, dengan hormat bersama ini kami sampaikan permohonan untuk perpanjangan ijin
operasional sekolah:

Nama Sekolah : SMK BINA INSANI

Alamat Sekolah : Jalan Lapangan Tekung No. 39, Tekung–Lumajang
Nama Yayasan : An Nahdlo Hasanatul Jadid
Alamat Yayasan : Jalan Ahmad Yani No. 153 Lumajang
No Pengesahan : AHU-0018643.AH.01.04 Tahun 2017
Tanggal Pengesahan : 21 Desember 2017
Bidang Keahlian : Kesehatan dan Pelayanan Sosial
Program Keahlian : Teknologi Laboratorium Medik
Kompetensi Keahlian : Teknologi Laboratorium Medik

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan–

persyaratan yang ditetapkan antara lain:
1. Surat Rekomendasi dari cabang dinas pendidikan Kabupaten Lumajang
2. Proposal pengajuan perpanjangan ijin operasional
3. Profil sekolah
4. Data jumlah siswa 3 tahun terakhir
5. Jadwal pelajaran 2018/2019 semester I
6. Daftar nama kepala sekolah, wakil kepala sekolah, guru dan karyawan yang dilampiri
fotocopy ijazah
7. Fotocopy NPSN
8. Data sarana prasarana sekolah
9. SK pengangkatan kepala sekolah dari yayasan
10. Fotocopy akta tanah
11. Fotocopy pengesahan yayasan dari kemenkumham
12. Fotocopy SK pendirian sekolah
13. Fotocopy ijin operasional sekolah
14. Fotocopy/printout buku rekening bank terbaru atas nama sekolah
15. Surat pernyataan kepala sekolah tentang manajement sekolah yang diketahui yayasan
16. Surat keterangan pengurusan ijin mendirikan bangunan (IMB)
17. Instrument supervise dari pengawas

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas dikabulkannya permohonan ini
kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Tekung, 31 Januari 2019

Kepala Sekolah

Cahyadi, S. Pd.
NIY. 133.0718.01001
 YAYASAN AN NAHDLO HASANATUL JADID
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
SMK BINA INSANI
NPSN: 69977410
Kompetensi Keahlian : Teknologi Laboratorium Medik
Jl. Lapangan Tekung No. 39 Tekung – Lumajang
Tlp (0334) 8795388 Email : smkbinainsanilmj@gmail.com

Nomor : 029 / B / SMK.BI / I / 2019 Lumajang, 31 Januari 2019

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional
Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)

Kepada :
Yth. Gubernur Jawa Timur
Cq. Kepala UPT P2T Jawa Timur
di
SURABAYA

Assalamu‘alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan habisnya masa berlaku ijin operasional SMK Bina Insani Tekung–
Lumajang, dengan hormat bersama ini kami sampaikan permohonan untuk perpanjangan ijin
operasional sekolah:

Nama Sekolah : SMK BINA INSANI

Alamat Sekolah : Jalan Lapangan Tekung No. 39, Tekung–Lumajang
Nama Yayasan : An Nahdlo Hasanatul Jadid
Alamat Yayasan : Jalan Ahmad Yani No. 153 Lumajang
No Pengesahan : AHU-0018643.AH.01.04 Tahun 2017
Tanggal Pengesahan : 21 Desember 2017
Bidang Keahlian : Kesehatan dan Pelayanan Sosial
Program Keahlian : Teknologi Laboratorium Medik
Kompetensi Keahlian : Teknologi Laboratorium Medik

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan–

persyaratan yang ditetapkan antara lain:
1. Surat Rekomendasi dari cabang dinas pendidikan Kabupaten Lumajang
2. Proposal pengajuan perpanjangan ijin operasional
3. Profil sekolah
4. Data jumlah siswa 3 tahun terakhir
5. Jadwal pelajaran 2018/2019 semester I
6. Daftar nama kepala sekolah, wakil kepala sekolah, guru dan karyawan yang dilampiri
fotocopy ijazah
7. Fotocopy NPSN
8. Data sarana prasarana sekolah
9. SK pengangkatan kepala sekolah dari yayasan
10. Fotocopy akta tanah
11. Fotocopy pengesahan yayasan dari kemenkumham
12. Fotocopy SK pendirian sekolah
13. Fotocopy ijin operasional sekolah
14. Fotocopy/printout buku rekening bank terbaru atas nama sekolah
15. Surat pernyataan kepala sekolah tentang manajement sekolah yang diketahui yayasan
16. Surat keterangan pengurusan ijin mendirikan bangunan (IMB)
17. Instrument supervise dari pengawas
18. Surat pernyataan melaksanakan kurikulum yang berlaku
19. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM)
20. Dokumen rancangan penjaminan mutu
21. Foto pendukung kondisi sekolah

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan atas dikabulkannya permohonan ini
kami sampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Tekung, 31 Januari 2019

Kepala Sekolah

Cahyadi, S. Pd.
NIY. 133.0718.01001