1.

Data diri apa saja yang perlu ditanyakan :

Nama Pasien
NIK
Alamat
Jenis Kelamin
Tgl lahir
Berat badan/ tinggi badan
Parut BCG
NO HP
Data Kontak Erat
Anamnesis gejala dan komorbid
Data pemeriksaan dahak pagi- sewaktu (apakah sudah dilakukan?, tanyakan di faskes mana
dilakukan, lampirkan data bila sudah dilakukan)
Bila belum dilakukan maka rujuk untuk pemeriksaan dahak BTA dan TCM ke Faskes yang
memiliki alat pemeriksaan BTA dan TCM sesuai wilayah alamat pasien menggunakan Form TB
05.
Catat Data di TB 06 di poli DOTS RS A

2. Untuk memastikan data masuk ke SITB

Pasien dari poli Umum RS A  Rujuk ke Poli DOTS RS A (jejaring internal)

Poli DOTS RS A  Rujuk pemeriksaan dahak ke Faskes yg memiliki pemeriksaan BTA dan TCM
sesuai wilayah tempat tinggal pasien menggunakan TB 05 (jejaring external)
SITB diisi oleh faskes yang memeriksakan dahak BTA dan TCM tersebut
Minta faskes tersebut merujuk di website SITB ke RS. A, sehingga poli DOTS RS. A bisa
mengevaluasi data, hasil pemeriksaan dan melaksanakan tindak lanjut (jejaring external)

3. Investigasi kontak
Ketika hasil terkonfirmasi positif Tn Mico diberikan pengobatan sesuai panduan, catat di TB 01
Dan Berikan TB 02 untuk pengambilan obat.
Untuk Contac tracing, upaya RS A adalah memberikan edukasi supaya contac tracing datang ke
faskes untuk dilakukan pemeriksaan.
Contac tracing (minimal 20 orang):
Keluarga tinggal serumah
keluarga sekitar rumah (2 rumah kanan, kiri, depan,belakang)