…………………………….. , ……………...

2021

Perihal : Permohonan Pengurangan Pembayaran UKT

Yth. Rektor Universitas Trunojoyo Madura

Di
Bangkalan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................................................................................
NIK : ......................................................................................................................
TTL : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Orang tua/Wali dari mahasiswa :
Nama : ......................................................................................................................
NIM : ......................................................................................................................
Fakultas : ......................................................................................................................
Program Studi : ......................................................................................................................
Angkatan/Semester : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
No. Hp. : ......................................................................................................................
Email : ......................................................................................................................
Dengan ini mengajukan pengurangan pembayaran UKT Semester Gasal T.A. 2021/2022.

Pengajuan ini didasarkan pada ………………(terangkan kondisi yang menjadi alasan

pengajuan)
Sebagai pertimbangan, kami lampirkan :
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
(sebutkan dokumen yang dijadikan sebagai dasar pengajuan)
Demikian surat permohonan ini, kami sampaikan. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Orang Tua/Wali,

……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
NIK : ........................................................................................................................
TTL : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
Orang tua/wali dari mahasiswa :
Nama : ........................................................................................................................
NIM : ........................................................................................................................
Fakultas : ........................................................................................................................
Program Studi : ........................................................................................................................
Angkatan/Semester : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
No. Hp. : ........................................................................................................................
Email : ........................................................................................................................
Dengan ini menyatakan sanggup menyelesaikan kewajiban untuk membayar UKT Mahasiswa
Semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022 sesuai jadual pembayaran UKT yang ditentukan
oleh UTM, dan apabila kami belum dapat melunasi pembayaran UKT, kami bersedia menerima
sanksi yang ditetapkan oleh UTM.

………………….. , ……………..2021
Yang menyatakan,
(orang tua/wali)

Materai 10.000

………………………………………...