Formulir Registrasi CMS|

FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

A. DATA NASABAH
Badan Hukum Publik
Pemda Dinas/SKPD Perusahaan Daerah …………………………
Jenis Perusahaan / Lembaga
PT / CV Yayasan Koperasi Departemen Perorangan ………………….
Nama Instansi /Perusahaan / Lembaga (diisi sesuai Akta)

Nama Corporate ID dalam Aplikasi CMS *)

Bidang Usaha

Tempat Pendirian

Nomor SIUP/TDP/Ijin Usaha/Lainnya: …………….... (coret yang tidak sesuai)

Tanggal Diterbitkan Tanggal Kadaluwarsa

- - - -
Nomor Akta Pendirian Tanggal Akta Pendirian
- -
Nomor Akta Perubahan Terakhir Tanggal Akta Perubahan
- -

NPWP
. . . - .

Alamat Perusahaan / Lembaga

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos
Telepon Facsimile
-
Email Instansi / Perusahaan / Lembaga

*) Nama Corporate ID diisi oleh Bank

Halaman 1/5 Paraf

 Formulir Registrasi CMS|

FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

B. DATA USER *)YSTEM ADMINISTRATOR

*) MELAMPIRKAN KARTU IDENTITAS
1. **) User ID : (Fungsi MAKER)
Nama Tanda tangan:

Jabatan

Email ***)

Telepon HP
- -
Identitas : Jenis KTP SIM Paspor KITAS Lainnya: ………….
Nomor
Tmp./tgl. lahir / - -
Masa berlaku - -
Diterbitkan di
Alamat

Nama gadis ibu kandung

2. **) User ID : (Fungsi CHECKER)

Nama Tanda tangan:

Jabatan

Email ***)

Telepon HP
- -
Identitas : Jenis KTP SIM Paspor KITAS Lainnya: ………….
Nomor
Tmp./tgl. lahir / - -
Masa berlaku - -
Diterbitkan di
Alamat

Nama gadis ibu kandung

*) Sekaligus sebagai Contact Person

**) Diisi Oleh Bank
***) Pastikan kerahasiaan dan keamanan email karena akan digunakan untuk keperluan pengiriman password dan data CMS lainnya
****) 1 (satu) User bisa digabungkan menjadi 2 (dua) Wewenang misal Maker & Checker atau Checker & Releaser
*****) Minimal User 1 Instansi/Korporasi adalah 2 (dua) user

Halaman 2/5 Paraf

 Formulir Registrasi CMS|

FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

3. **) User ID : (Fungsi RELEASER)

Nama Tanda tangan:

Jabatan

Email ***)

Telepon HP
- -
Identitas : Jenis KTP SIM Paspor KITAS Lainnya: ………….
Nomor
Tmp./tgl. lahir / - -
Masa berlaku - -
Diterbitkan di
Alamat

Nama gadis ibu kandung

*) Sekaligus sebagai Contact Person

**) Diisi Oleh Bank
***) Pastikan kerahasiaan dan keamanan email karena akan digunakan untuk keperluan pengiriman password dan data CMS lainnya
****) 1 (satu) User bisa digabungkan menjadi 2 (dua) Wewenang misal Maker & Checker atau Checker & Releaser
*****) Minimal User 1 Instansi/Korporasi adalah 2 (dua) User

Halaman 3/5 Paraf

 Formulir Registrasi CMS|

FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

C. DATA REKENING *)

1. No. Rek :
Nama :
Status Rekening : Sendiri Pihak Lain
Hak Akses : Debit/Credit/Info Saldo Info Saldo

2. No. Rek :
Nama :
Status Rekening : Sendiri Pihak Lain
Hak Akses : Debit/Credit/Info Saldo Info Saldo

3. No. Rek :
Nama :
Status Rekening : Sendiri Pihak Lain
Hak Akses : Debit/Credit/Info Saldo Info Saldo

4. No. Rek :
Nama :
Status Rekening : Sendiri Pihak Lain
Hak Akses : Debit/Credit/Info Saldo Info Saldo

5. No. Rek :
Nama :
Status Rekening : Sendiri Pihak Lain
Hak Akses : Debit/Credit/Info Saldo Info Saldo

6. No. Rek :
Nama :
Status Rekening : Sendiri Pihak Lain
Hak Akses : Debit/Credit/Info Saldo Info Saldo

7. No. Rek :
Nama :
Status Rekening : Sendiri Pihak Lain
Hak Akses : Debit/Credit/Info Saldo Info Saldo

*) Merupakan Rekening Sumber ( yang bisa didebet )

Halaman 4/5 Paraf

 Formulir Registrasi CMS|

FORMULIR REGISTRASI CASH MANAGEMENT SYSTEM

1. Limit Transaksi Harian Instansi / Korporasi *)

- Limit Minimal Overbooking Rp. ……………………………

- Limit Maksimal Overbooking Rp. ……………………………

- Limit Total Overbooking Rp. ……………………………

2. Jumlah SIM Card (Jaringan Komunikasi) : …... ( ……………... ) unit **)

3. Rekening yang digunakan untuk pendebetan Biaya Abonemen Jaringan :
Nomor Rekening :

PERNYATAAN NASABAH :
1. Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi dan data yang kami berikan dalam formulir ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Dengan ini kami memberikan kuasa kepada nama yang ditunjuk dalam kolom Data User untuk
bertindak atas nama Pemberi Kuasa melaksanakan hal-hal yang diperlukan dalam pengoperasian
Cash Management System ini untuk kepentingan kami.
3. Penggunaan User setelah ditandatanganinya formulir ini sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.
4. Besedia dibebankan Biaya Abonemen Jaringan Komunikasi.

…………………….,……………………20

Materai
Rp. 6.000,-

…………………………………………..
…………………………………………..
( Tanda-tangan, Nama, Jabatan, Cap Stempel Perusahaan ***)

*) Apabila tidak diisi maka akan menggunakan limit standar Bank NTT.
**) User Signer melampirkan copy Kartu Identitas
***) Pemimpin Instansi / Korporasi atau yang ditunjuk mewakili Instansi / Korporasi menurut kebijakan Instansi / Korporasi.
diisi oleh Bank

KOLOM VERIFIKASI DAN REKOMENDASI KOLOM PERSETUJUAN DAN REGISTRASI

CATATAN : CATATAN :

………………,………………………………….. 20.. Kupang, ………………………………….. 20..

PT. BANK NTT PT. BANK NTT
CABANG / CAPEM

………………………… ………………………… ………………………… …………………………

Halaman 5/5 Paraf