PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
Jalan Walang Permai No. 39 Koja, Jakarta Utara
Telepon. 021 – 4358809, Fax. 021 - 4367168

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIR

REKAM MEDIS RSUD TUGU KOJA

Nama Formulir : Edukasi Anestesi

Nomor Formulir : Tidak ada

Definisi Formulir : Pemberian informasi kepada pasien sebelum dilakukan tindakan

anestesi

Unit yang : OK
menggunakan

Petugas yang : DPJP Anestesi, perawat

mengisi
Cara Mengisi : 1) Pada pemberian informsi Nama dokter pelaksana diisi dengan
DPJP
2) Pemberi informasi diisi dengan DPJP
3) Penerima informasi/ pemberian persetujuan diisi dengan DPJP
4) Pada jenis dan isi informasi Diagnosa diisi dengan DPJP
5) Tindakan kedokteran diisi dengan DPJP
6) Tatacara/ jenis anestesi diisi dengan memilih salah satu pilihan
yang tersedia
7) Tujuan anestesi diisi dengan DPJP
8) Resiko anestesi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
9) Komplikasi anestesi diisi dengan memilih salah satu pilihan yang
tersedia
10) Penolakan tindakan anestesi dan isi pernyataannya diisi dengan
pasien atau keluarga pasien
11) Tanda tangan yang menyatakan diisi dengan pasien atau keluarga
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA
pasien
Jalan Walang Permai No. 39 Koja, Jakarta Utara
Telepon. 021 – 4358809, Fax. 021 - 4367168

12) Tanda tangan saksi I diisi dengan DPJP

13) Tanda tangan saksi II diisi dengan perawat