PETUNJUK:

1 Sheet 1, 2 dan 3 Wajib diisi oleh Lembaga/Kepala MDT

2 Sheet 4, 5, 6 dan 7 diisi oleh Operator/Pokja Kecamatan
3 File Exel ini tdk boleh di rubah jadi mic. Word atau yang lainnya
4 Cell atau kolom yang ada tdk boleh dirubah sedang baris boleh ditambah sesuia kebutuhan lembaga
5 File dikirim ke Pokja Kec terakhir tgl 8 Peb 2022
6 File dikirim ke Pokja Kab. terakhir tgl 10 Peb 2022
esuia kebutuhan lembaga
 Format 2

DAFTAR USULAN NAMA SISWA/SANTRI DINIYAH ULA PENERIMA BANTUAN PENYELENGGARAAN

PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS) TAHUN 2022

NAMA MADIN. : SAHABAT BERLIAN

TINGKAT/JENJANG : Ula
ALAMAT : JL.Mbah Abu RT/RW 003/001 Dusun Gendong Desa Laren Kecamatan Laren Kab. Lamongan
KECAMATAN : Laren
KABUPATEN : Lamongan
TAHUN PELAJARAN : 2021/2022

Nomor
Tempat Tanggal Kela
NO Nama Siswa L/P Induk Nama Orang tua Alamat Rumah Nama Madin.
Lahir Lahir s
Siwa
1 2 4 5 3 6 7 8 9 10
LAMONGA PARENGAN SAHABAT
1 MUHAMMAD HAFID WAFDUL 11 JANUARI 2012 L 001 IV IWAN HABIBI
N BERLIAN
LAMONGA
2 SALSABILA SALWANA 24 JANUARI 2012 P 002 IV DRS. SAIFUDIN,MM. GENDONG SAHABAT
N BERLIAN
LAMONGA PANGKATERJO SAHABAT
3 AYANA DIANDRA RAMADHA 08 AGUSTUS 2012P 003 IV ZAINAL ARIF
N BERLIAN
TRENGGA JANGKUNGSUMO SAHABAT
4 GISHELA MEYSHA ALFRAN 13 MEI 2012 P 004 IV ARIF PURWANTO
LEK BERLIAN
LAMONGA LAREN SAHABAT
5 M.HAIKAL MAULANA HARIY 26 JUNI 2012 L 005 IV HARIANTO
N BERLIAN
LAMONGA KETINTANG SAHABAT
6 AHMAD DAVIN NIZAM RAMA 27 JULI 2013 L 006 III MARGONO
N BERLIAN
LAMONGA PESANGGRAHAN SAHABAT
7 AISY EUGENIA MUHAMMAD 24 OKTOBER 2012P 007 III MOH. SHOLIHUDDIN
N BERLIAN
LAMONGA LAREN SAHABAT
8 AKHMAD NARENDRA ERABB 07 JUNI 2013 L 008 III AHMAD ARIF
N BERLIAN
9 ALBERT UBAIDILLAH ALI GRESIK 03 FEBRUARI 2012L III ALI MAKIN JL.NANAS SAHABAT
009 BERLIAN
LAMONGA LAREN SAHABAT
10 ADINDA ATHALIA MUMTAZA 21 DESEMBER 2013P 010 III SUYUDI
N BERLIAN
LAMONGA KP.KEMATANG SAHABAT
11 YOHANS ANNABIL ARTHA 30 MEI 2013 L 011 III ZAINAL ARIF
N BERLIAN
TANGERA PRINGGOBOYO SAHABAT
12 MUHAMAD HABIBI 22 JULI 2013 L III MISLAM
NG 012 BERLIAN
LAMONGA LAREN SAHABAT
13 ALFA ALFI KHOIRIYAH 03 DESEMBER 2013P 013 II AMAM KHOIRUDIN
N BERLIAN
LAMONGA DEMUNGAN SAHABAT
14 MUHAMMAD BISSIRRIL KHO 08 JUNI 2014 L 014 II ABDUL ROSYID
N BERLIAN
LAMONGA GENDONG SAHABAT
15 KEYSA AMELYA SYAFIERA 31 MARET 2014 P 015 II SAPENO
N BERLIAN
LAMONGA KORYO SAHABAT
16 GALIH CANDRA HARI PUTR 24 MARET 2014 L 016 II HARI
N BERLIAN
PONTIANA KANUGRAHAN SAHABAT
17 AFIFAH FAUZIAH 31 AGUSRTUS 2013P 017 II MASHUDA
K BERLIAN
ACHMAD RASIKH LAMONGA PELANGWOT SAHABAT
18 18 AGUSTUS 2014 L 018 I NUR ARIYANTI
MAULANA H. N BERLIAN
AHMAD HAZIM AZIMIN LAMONGA PASARSORE SAHABAT
19 28 MEI 2015 L 019 I HASAN FUDHOLI
NAJAH N BERLIAN
LAMONGA PARENGAN SAHABAT
20 AHMAD SALMAN ALFARISI 4/29/2015 L 020 I IWAN HABIBI
N BERLIAN
LAMONGA PANGKATERJO SAHABAT
21 FAEYZA RAFA KAILANI 17 MEI 2014 L 021 I MAS'UD
N BERLIAN
FADHILUL UMAM MUHAMMAD GEDANGAN SAHABAT
22 INALAHI 04 FEBRUARI 2015L 022 I
ALFIRDAUS SHOLEH BERLIAN
PONTIANA KANUGRAHAN SAHABAT
23 HISYAM MIRZA ASSIDIQ 03 JANUARI 2015 L 023 I MASHUDA
K BERLIAN
MUHAMMAD WILDAN JL. YOS SUDARSO SAHABAT
24 FAKFAK 21 MARET 2015 L 024 I INDAYANI
ALFARU BERLIAN
LAMONGA GENDONG SAHABAT
25 NATASYA RAHMA PRICILA 11/9/2015 P 025 I THOLIB
N BERLIAN
LAMONGA BULUTIGO SAHABAT
26 NURIN NADHIROH 9/1/2014 P 026 I SAHRONI
N BERLIAN
JL.NANAS SAHABAT
27 SATRIYO IBRAHIM ALI GRESIK 23 OKTOBER 2014L 027 I ALI MAKIN
BERLIAN
LAMONGA TURI SAHABAT
28 KHAILA AMIRA WARDANI 9/5/2014 P 028 I MAS'AD
N BERLIAN
LAMONGA PANGEAN SAHABAT
29 OZIEL AZKA AL BASYAR 18 JANUARI 2015 L 029 I SYARIFUDDIN
N BERLIAN
 LAMONGA WAHYU DWI PARENGAN SAHABAT
30 GALILEO ARDRA 21 DESEMBER 2014L 030 I
N ANANTO BERLIAN
AQILAH NAJMATUL HAYAH LAMONGA SEKARAN SAHABAT
31 25 OKTOBER 2014P 031 I SAIKHUL AMIN
AA N BERLIAN
TAREEFA HEBATULLAH LAMONGA
32 15 AGUSTUS 2015P 032 I MOH. SHOLIHUDDIN PESANGGRAHAN SAHABAT
NAWAFILA M N BERLIAN
BATSNAH LABIQA BANYUBANG SAHABAT
33 GRESIK 17 MARET 2015 P 033 I H. SHOLAHUDDIN
RAISYAH BERLIAN
LAMONGA BANYUBANG SAHABAT
34 MAYFA CANTIKA AIN 07 MEI 2015 P 034 I MUZAMIL
N BERLIAN

41
NIK TERDAFTAR LEMBAGA LAIN
 P

41
 Format 3

DAFTAR USULAN NAMA USTADZ/GURU DINIYAH ULA/WUSTHA PENERIMA BANTUAN PENYELENGGARAAN

PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS) TAHUN 2022

NAMA MADIN. : SAHABAT BERLIAN

TINGKAT/JENJANG : Ula
ALAMAT : JL.Mbah Abu RT/RW 003/001 Dusun Gendong Desa Laren Kecamatan Laren Kab. Lamongan
KECAMATAN : Laren
KABUPATEN : Lamongan
TAHUN PELAJARAN : 2021/2022

Jenis Pendidik
Tempat Tanggal Tugas Nama
NO Nama Ustadz/Guru Kelami an Alamat Rumah
Lahir Lahir Mengajar/Mapel Madin.
n L/P Terakhir
1 2 4 5 3 6 7 8 9

SAHABAT
1 Arini Nafidhotur Rohmah Lamongan 10/29/1999 P AQIDAH AKHLAK Sarjana PARENGAN
BERLIAN

SAHABAT
2 Lamongan 1/12/2002 P SKI SMA BUGOHARJO
Zeirin Afidah BERLIAN
SAHABAT
3 Fitrotul Maulidiyah Lamongan 12/13/2002 P FIQIH SMA
PAYAMAN BERLIAN
SAHABAT
4 Hanif Rosadi Lamongan 3/30/1998 L AL QUR'AN Sarjana NGAMBEG
BERLIAN
JOGO-
SAHABAT
5 Ismawati Sholikha Lamongan 01/06/1999 P HADITS Sarjana DERMOLEMAHBANG/
BERLIAN
SARIREJO
SAHABAT
6 Lamongan 23/10/2000 P AL QUR'AN SMA PASARSORE
Yunike Nia Wardhana BERLIAN

Laren,10 Februari 2022

Kepala Madrasah Diniyah

SAHABAT BERLIAN

HANIF ROSADI
 REKAPITULASI USULAN SANTRI/SISWA DAN GURU PENERIMA
BANTUAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
TAHUN 2022

NAMA MADIN. : SAHABAT BERLIAN

TINGKAT/JENJANG : Ula
ALAMAT : JL.Mbah Abu RT/RW 003/001 Dusun Gendong Desa Laren Kecamatan Laren Kab. Lamongan
KECAMATAN : Laren
KABUPATEN : Lamongan
TAHUN PELAJARAN : 2021/2022

J. SANTRI MADIN J. GURU / USTADZ J. SANTRI KLS AKHIR

NO NAMA MADIN ALAMAT
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH
1 SAHABAT BERLIAN Dsn. Gendong 19 15 34 1 5 6 2 3 5
TOTAL 19 15 34 1 5 6 2 3 5

Laren,10 Februari 2022

Kepala Madrasah Diniyah

SAHABAT BERLIAN

HANIF ROSADI
atan Laren Kab. Lamongan
 Format 2

DAFTAR USULAN NAMA SISWA/SANTRI DINIYAH ULA/WUSTHO PENERIMA BANTUAN PENYELENGGARAAN

PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS) TAHUN 2022

TINGKAT : ULA
KECAMATAN : SOLOKURO
KABUPATEN : LAMONGAN
TAHUN PELAJARAN : 2021/2022

Nomor
Tempat Kela
NO Nama Siswa Tanggal Lahir L/P Induk Nama Orang tua Alamat Rumah
Lahir s
Siwa
1 2 4 5 3 6 7 8 9
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Solokuro,...........................2019
KKMD Kec. ........................
 Format 2

YAH ULA/WUSTHO PENERIMA BANTUAN PENYELENGGARAAN

AN GURU SWASTA (BPPDGS) TAHUN 2022

Nama Madin. Kecamatan

10 11

Solokuro,...........................2019
 Format 3

DAFTAR USULAN NAMA USTADZ/GURU DINIYAH ULA/WUSTHO PENERIMA BANTUAN PENYELENGGARAAN

PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS) TAHUN 2022

TINGKAT : ULA
KECAMATAN : SOLOKURO
KABUPATEN : LAMONGAN
TAHUN PELAJARAN : 2021/2022

Jenis
Tempat Tanggal Pendidikan
NO Nama Ustadz/Guru Kelami Tugas Mengajar/Mapel Alamat Rumah
Lahir Lahir Terakhir
n L/P
1 2 4 5 3 6 7 8

Lamongan
1 S-1 Jl. …………….. Desa…….
,……….

2 S-1

3 S-1

4 S-1

5 S-1

6 S-1

7 S-1

KKMD Kec. ........................

 Format 3

H ULA/WUSTHO PENERIMA BANTUAN PENYELENGGARAAN

N GURU SWASTA (BPPDGS) TAHUN 2022

Nama
Kecamatan
Madin.

9 10
Ula/
Wustha………
………………
……..
 REKAPITULASI USULAN SANTRI DAN GURU PENERIMA
BANTUAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
TAHUN 2022

TINGKAT : ULA
KECAMATAN : SOLOKURO
KABUPATEN : LAMONGAN

SANTRI MADIN GURU / USTADZ SANTRI KLS AKHIR

NO NAMA MADIN ALAMAT
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH
1 12 23 35 12 15 27 10 12 22
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 dan seterusnya ..... 0 0 0
TOTAL 12 23 35 12 15 27 10 12 22

KKMD Kec. ........................

 REKAPITULASI DATA SANTRI KELAS AKHIR
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

TINGKAT : ULA
KECAMATAN : SOLOKURO
KABUPATEN : LAMONGAN

DATA SANTRI
KELAS AKHIR JENJANG
NO NAMA MADIN. ALAMAT JUMLAH KECAMATAN
(U/W)
L p
1 2 3 4 5 6 7 8

#REF!

Kepala Madrasah Diniyah

Ula .......................................
 CONTOH; FORM F. COPY NASKAH SOAL UJIAN
TAHUN PELAJARAN:...........................

DATA RINCIAN SANTRI PER KELAS JUMLAH

NO NAMA MADIN. ALAMAT KETERANGAN ( 0 )
SANTRI
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NURUL ISLAM Jl......................... 50 11 16 15 8 50 0
2 NURUL IMAN Jl......................... 60 15 22 19 4 60 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH 110 26 38 34 12 110

Kepala Madrasah Diniyah

Ula .......................................