FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : TK AINUN FITRAH

Desa/kelurahan : tubo tengah
Tanggal : 28-09-2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat
(L/P)

a b c d e f g

SD 33 RAWANG-
1 ATIKA SALSABILA 03-01-20-2015 P
RAWANG

SD 33 RAWANG-
2 M.IKRAM 9/6/2010 L SABRI
RAWANG

SD 33 RAWANG-
3 MAULANA ALIF ABDILLAH 12/18/2010 L ABDUL HADI
RAWANG

SD 33 RAWANG-
4 MUH.FHADIL 3/26/2012 L SAHARUDDIN
RAWANG

SD 33 RAWANG-
5 MUH.JALALUDDIN AKBAR 11/2/2014 L
RAWANG

SD 33 RAWANG-
6 MUHAMMAD HILAL 3/4/2013 L SAYYE SAJALI
RAWANG
 SD 33 RAWANG-
7 NIUR AFIFAH 3/21/2015 P
RAWANG

SD 33 RAWANG-
8 NURMADINAH 8/27/2014 P
RAWANG

SD 33 RAWANG-
9 PUTRI VIOLA APRIL 4/13/2014 P
RAWANG

SD 33 RAWANG-
10 RANDI 12/11/2010 L ABD.RAHMAN RAWANG

SD 24
11 JAELUDDIN 10/13/2011 L NAHARUDDIN
BATUTAKU
SD 24
12 MUH.RABIL 5/25/2012 L SUDING BATUTAKU
SD 24
13 MUH.RIDHO 7/2/2011 L SUARDI
BATUTAKU
SD 24
14 MUHAMMAD ZAKI 1/21/2015 L ARSAN
BATUTAKU
MUSLIH AHMAD SD 24
15 7/24/2013 L MUH.SADRI
RAMADHAN BATUTAKU
SD 24
16 NURAENI 6/21/2012 P NASRUN
BATUTAKU

17 RADIT 5/2/2012 L NADIR SD 24

BATUTAKU
SD 24
18 SYAMSI 28-03-20011 L FIRDAUS
BATUTAKU
SD 24
19 ZASKIA RAHAYU 1/11/2011 P MUHAJRIN
BATUTAKU
SD 52
20 ANGGA SAPUTRA 3/5/2012 L SAGAP
PARABAYA
21 MUHAMMAD AYYUB 1/27/2012 L GUSMIATI SD 15 BELALANG

22 NAJWA ANNAILA 2/6/2014 P ROSMINI SD 15 BELALANG

23 MUHAMMAD ASRI 9/11/2014 L GUSMIATI SD 15 BELALANG

24 ANDI AULIA IZZATUNNISA 6/10/2013 P A. ASRIANAI SD 15 BELALANG

25 INDAH PURNAMA 10/8/2014 P ALFIA SD 15 BELALANG

26 FEBI DAYATRI 4/19/2012 P HELMI SD 15 BELALANG

27 AZZAHRA AZILA 5/25/2014 P SURIANTI SD 15 BELALANG

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
 47
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak

Rubela
Jumlah 3 3

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
NCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas : sendana II
Kabupaten : MAJENE

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

h i j k l m n

1
1

1
1

1
(vial) dan logistik yang digunakan

Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

27 3
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas : sendana II
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi cam
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos
NO layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
1 SD 33 rawang-rawang 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 10 0.0%
2 sd 24 batutaku 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 9 0.0%
3 sd 15 belalang 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 7 0.0%
4 sd 52 parabaya 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
SIONAL
Periode : 29-09-2022
Nama petugas

an cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 0 10 0.0%
0.0% 0.0% 0 9 0.0%
0.0% 0.0% 0 7 0.0%
0.0% 0.0% 0 1 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :
SULBAR
Nama Kabupaten :
Majene
Nama Puskesmas : Sendana II

OPV
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin

a b c d e
1 sd 33 rawang-rawang #DIV/0!
2 sd 15 belalang #DIV/0!
sd 24 batutaku #DIV/0!
sd 52 parabaya #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0!

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian IP
digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin
f g h i j k
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
KESMAS

Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML

l m n o p q r
10 1 10 1 10 1
7 1 7 1 7 1
9 1 9 1 9 1
1 1 1 1 1 1
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
27 4 6.75 4 0 27 4
ang digunakan

Safety Box Pen Marker

s t

0 0