FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SD 46 tubo,SD 43 kulasi,SD 34 tawaeki

Desa/kelurahan : tubo poang,tubo
Tanggal : 05-09-2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua Alamat
(L/P)

a b
1 AULIA RAHMADANI
2 FIRMAN SAPUTRA
3 HAPISYA
4 KHAIRUL ADRIANSYAH
5 MUH.IKRAM
6 AFNI AUDINA
7 NURLAILA
8 AKBAR MAULANA
9 ARSYAF
10 MAULANA
c d e f g
7/5/2014 P SD 46 TUBO
9/29/2013 L SD 46 TUBO
8/29/2014 P SD 46 TUBO
12/19/2012 L SD 46 TUBO
11/6/2013 L SD 46 TUBO
1/25/2012 P SD 46 TUBO
12/17/2011 P SD 46 TUBO
12/31/2010 L SD 46 TUBO
2/1/2011 L SD 46 TUBO
2/22/2011 L SD 46 TUBO

11 L SD 34 TARAWEKI
HAFIZ AKSAN 2014-06-21

12 L SD 34 TARAWEKI
MUH. FACHRI ZAKI 2011-10-05

13 P SD 34 TARAWEKI
NURFAUSIA 2013-08-19

14 ABBAD NAILUN NABHAN 6/19/2014 L MUHLIS SD 43 KULASI

15 ADRIAN 11/2/2013 L SUDARWI SD 43 KULASI

 16 AHMAD DAYYAN 9/20/2011 L MUH.QADRI SD 43 KULASI
17 ARNY SYAFITRI 4/28/2014 P ARMAN SD 43 KULASI
18 ARYA 10/31/2013 L ARDI SD 43 KULASI
19 ATIRA.B 2/14/2013 P BAHTIAR SD 43 KULASI
20 DARDI DUANI 12/18/2011 P DIRHAM IDRIS SD 43 KULASI
21 HAMKA 1/5/2012 L JUNAEDI SD 43 KULASI
22 IFA AZZAHRA 6/24/2014 P MUH.QADRI SD 43 KULASI
23 MULIABI 1/13/2014 L JUNAEDI SD 43 KULASI
24 WIKAILA 8/29/2014 P AGI SD 43 KULASI
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Rubela
Jumlah 4 4

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
NCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas : sendana II
Kabupaten : MAJENE

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

h i j k l m n
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
(vial) dan logistik yang digunakan

Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

4 24
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : tubo poang,tubo
Puskesmas : sendana II
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi cam
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
Posyandu/Pos
NO layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
lainnya
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
1 sd 46 tubo 0.0% 0.0% 0.0% 4 0.0% 0.0%
2 sd 34 taraweki 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
3 sd 43 kulasi 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
SIONAL
Periode : 05-09-2022
Nama petugas

an cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
10 0.0% 0.0% 0 14 0.0%
3 0.0% 0.0% 0 3 0.0%
11 0.0% 0.0% 0 11 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :
SULBAR
Nama Kabupaten :
Majene
Nama Puskesmas : Sendana II

OPV
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin

a b c d e
1 sd 46 tubo #DIV/0!
2 sd 34 taraweki #DIV/0!
3 sd 43 kulasi #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0!

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian IP
digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin
f g h i j k
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!
KESMAS

Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML

l m n o p q r
10 1 10 1 10 1
3 1 3 1 3 1
11 2 5.5 2 11 2
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
24 4 6 4 0 24 4
ang digunakan

Safety Box Pen Marker

s t

0 0