PENCATATAN CATH UP CAMPAIGN MEASLES – RUBELLA (MR)

PUSKESMAS GANDUSARI TAHUN 2017

TEMPAT / LOKASI IMUNISASI : JETIS RT 01 RW 01

DESA / KELURAHAN : BUTUN
TANGGAL PELAKSANAAN :

JENIS TANGGAL KETERANGAN

NO. NAMA SISWA TGL LAHIR UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT
KELAMIN IMUNISASI TEMPAT SEKOLAH
1 HADI MULYANI L 28 – 03 – 2003 14 SRIANI JETIS 1/1 MTs.GANDUSARI
2 SYAHARANI ELOK P 06 – 07 – 2003 14 TRIMISA - SAMSUL JETIS 1/1 SMP 1 WLINGI
3 HANIF NURFAIZA L 26 – 06 – 2004 13 KOMSINI JETIS 1/1 MI BENING
4 RATNA PERMATA P 25 – 06 – 2005 12 NURTOYANI JETIS 1/1 MI BENING
5 NORA NURHAKIKI P 11 – 10 – 2005 12 PUJI ASTUTIK - HARI JETIS 1/1 SDN BUTUN 1
6 HANUM WULANDARI P 17 – 12 – 2005 12 INDARWATI - DAMSOR JETIS 1/1 MI BENING
7 WINDI FAIDATUL P 07 – 01 – 2006 11 WIWIN - EDI B. JETIS 1/1 SDN BUTUN 1
8 JIHAN TSABITA N. P 21 – 02 – 2007 10 MUDRIKAH - EDI JETIS 1/1 SDN BABADAN 1
9 ANISA DELA FEBRIANTI P 22 – 02 – 2008 9 LILIK - NASRON JETIS 1/1 SDN SOSO
10 SABIAN RAFELA P 11 – 02 – 2008 9 DINA - NOVAL JETIS 1/1 SDN BABADAN 1
11 MAYLAND RADA P. P 04 – 03 – 2008 9 ERNA - AFIL JETIS 1/1  SDN BUTUN 1
12 CHIKINITA DEWI P 06 – 01 – 2009 8 LUKI - PIPIT JETIS 1/1 SDN BUTUN 1
13 DIMAS ADI SAPUTRA L 23 – 03 – 2009 8 KOMSATUN - SALAM JETIS 1/1 PONDOK SURU
14 MOH. AQIL AISYKAMAL L 01 – 05 – 2009 8 DEWI MASRURIN - SUMANTO JETIS 1/1 MI NGARINGAN
15 SITI SOCHIFAH W. P 04 – 12 – 2009 8 TUMINI - KARMEN JETIS 1/1 SDN BUTUN 1
18 KAIYA EKA PUTRI P 23 – 07 – 2011 6 MUJIONO - SUTIK JETIS 1/1 SDN BUTUN 1
19 ADITYA DWI ALFAREZY L 07 – 06 – 2011 6 LILIK - NASRON JETIS 1/1 - TK SOSO
20 MOH. MAFI L 01 – 10 – 2011 6 ENI - TAUFIK JETIS 1/1 4 – 8 – 2017 TK KAUMAN
21 WINDA GANDES A. P 25 – 11 – 2011 6 WIWIN - EDI JETIS 1/1 4 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
22 LATIFATUL BILQIS P 28 – 01 – 2012 5 TITIK - HARMAJI JETIS 1/1 4 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
23 FEBRI TRI ASMORA P 24 – 02 – 2012 5 SUGIANI - SUGENG B. JETIS 1/1 11 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
24 JOCELYNE SHEZA P 11 – 4 – 2013 4 DINA - NOVAL JETIS 1/1 4 – 8 – 2017 TK KAUMAN
25 AVIKA P 25 – 03 – 2013 4 NIK'AMAH - KHOIRUL JETIS 1/1 4 – 8 – 2017 TK BENING
26 AZKHA ARJUNA AGENG D. L 03 – 07 – 2013 4 MIRA - GANEF JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
27 KASIH NATALIA P 07 – 12 – 2014 3 RUPIAH - MULYADI JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
28 SHAQUILA AZARIA P 11 – 10 – 2014 3 ISMA - SURYANI JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
29 ABDILAH NABIL A. L 15 – 10 – 2015 2 FERIA - HADI JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
30 MIKAYLA P 25 – 06 – 2015 2 NANING - HENDRIK JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
31 LINTANG KHARISMA P 26 – 04 – 2016 1 WIWIN - EDI JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
32 AHMAD NAZRIL NUR ALIFI L 25 – 07 – 2016 1 NOVY - IMAM JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
33 NAWANGSARI P 23 – 10 – 2013 4 PALUPI JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
34 YASMIN P 05 – 04 – 2011 6 RUSDIANA JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
35 DHAVIN MAHESA L 22 – 06 – 2016 1 SUSANTI JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
36 ANDIKA DWI L 13 – 06 – 2013 4 MASRUROH JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
37 AUFA ABIDZAR L 07 – 11 – 2014 3 ERVIA JETIS 1/1 BELUM SEKOLAH
38 MOH. HAMMAM L 10 – 06 – 2011 6 KHUSNUL HIDAYATI JETIS 1/1
39 KAYYISAH NA’ILATUL P 23 – 09 – 2014 3 KHUSNUL HIDAYATI JETIS 1/1
 PENCATATAN CATH UP CAMPAIGN MEASLES – RUBELLA (MR)
PUSKESMAS GANDUSARI TAHUN 2017

TEMPAT / LOKASI IMUNISASI : JETIS RT 02 RW 01

DESA / KELURAHAN : BUTUN
TANGGAL PELAKSANAAN :

JENIS TANGGAL KETERANGAN

NO. NAMA SISWA TGL LAHIR UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT
KELAMIN IMUNISASI TEMPAT SEKOLAH
1 RISA P 29 – 03 – 2003 14 LILIK - SIGIT JETIS 2/1 PINDAH NGANJUK
2 MICEL L 02 – 10 – 2003 14 ANJAR - AGUNG JETIS 2/1 SMP 2 WLINGI
3 RIZAL MAULANA L 25 – 09 – 2003 14 SITI AMINAH - SUMARJI JETIS 2/1 MTs. GANDUSARI
4 ADAM L 10 – 04 – 2004 13 SRI W. - SUNARTO JETIS 2/1 SMPN 1 GANDUSARI
5 RISKI ANINDITA P 28 – 06 – 2004 13 TUTIK - HARMAJI JETIS 2/1 SDN BUTUN 1
6 VINA YULVIANA P 01 – 07 – 2005 12 RAMINAH - DARMAWAN JETIS 2/1 SDN BUTUN 1
7 AHSAN RAMADAN L 17 – 10 – 2005 12 SITI - SUPARNI JETIS 2/1 SDI BABADAN
8 MOH. CELVIA L 12 – 03 – 2006 11 PURNAMAWATI - KARYANI JETIS 2/1 MI BENING
9 DWI SUTRISNO L 05 – 04 – 2006 11 NANIK JETIS 2/1 SDN BUTUN 1
10 AULIA SALWA P 27 – 12 – 2006 11 EMIK - SUHADI JETIS 2/1 SDN BUTUN 1
11 MOH. RIZAL R. L 10 – 11 – 2007 10 TITIK - HARMAJI JETIS 2/1 SDN BUTUN 1
12 RADISTI P 13 – 02 – 2008 9 HENI JETIS 2/1 SDN BUTUN 1
13 KAKA NURDIANSAH L 10 – 07 – 2009 8 ROMINAH - DARMAJI JETIS 2/1 SDN BUTUN 1
14 M. RAFA NIDAUL L 11 – 08 – 2009 8 FITRI - JENI A. JETIS 2/1 MI NGARINGAN
15 ANDREAN L 14 – 06 – 2009 8 YARMINI - SAMSUL JETIS 2/1 SDN BUTUN 1
16 VANIA ELYSIA P 13 – 09 – 2010 7 DEWI - RIANTO JETIS 2/1 SDN BUTUN 1
17 KLARETA P 10 – 11 – 2010 7 ANJAROTIN - NURYANI JETIS 2/1 MI NGARINGAN
18 NINING TRIA WIDIA P 01 – 04 – 2011 6 RUMINI - SUJITO JETIS 2/1 TK DHARMA WANITA
19 DONI BAGUS L 21 – 4 – 2008 9 JUMAROMAH JETIS 2/1 SDN BUTUN 1
20 ALFINO FEBRIANTO L 07 – 02 – 2012 5 ERVINA - MUJIANTO JETIS 2/1 4 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
21 AULIA ANABEL P 17 – 03 – 2012 5 EMIK - SUHADI JETIS 2/1 11 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
22 MOCH. ALBIAN AKBAR L 05 – 09 – 2012 5 ROFIATUN - IWAN JETIS 2/1 4 – 8 – 2017 TK BENING
23 NOVI ALIANA PUTRI P 24 – 03 – 2013 4 HERLINA - ALI JETIS 2/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
24 EKA YULIANA DAMAYANTI P 03 – 04 – 2013 4 DEWI - MURYONO JETIS 2/1 4 – 8 – 2017 PAUD
25 IKSAN MEAKLAS L 29 – 05 – 2013 4 SUSANTI - IKSAN JETIS 2/1 11 – 8 – 2017 TK BENING
26 AFIKA SAFIA AZAHRA P 19 – 02 – 2014 3 YANA - ADI JETIS 2/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
27 RIO RADISTA L 01 – 12 – 2015 2 ELIYA JETIS 2/1 11 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
28 DANISH IBAD L 18 – 02 – 2016 1 NURCHOLIFAH - NUR F. JETIS 2/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
29 DANIEL RIDWAN L 23 – 03 – 2016 1 KIKI - HANES JETIS 2/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
30 M. KAFKALAH ALKAISA L 09 – 08 – 2016 1 KHUSNUL - HARI P. JETIS 2/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
31 AHMAD RAFLI AL KAFIF L 19 – 09 – 2016 1 ROFIATUN - EKWANUDIN JETIS 2/1 11 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
32 KENZHO BRIAN L 08 – 10 – 2012 5 SUGIARTI JETIS 2/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
33 ZILVA NAURA P 21 – 12 – 2011 6 IDA JETIS 2/1 4 – 8 – 2017 TK
34 ZAHRA SABILA P 12 – 05 – 2013 4 YULITA JETIS 2/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
 PENCATATAN CATH UP CAMPAIGN MEASLES – RUBELLA (MR)
PUSKESMAS GANDUSARI TAHUN 2017

TEMPAT / LOKASI IMUNISASI : JETIS RT 03 RW 01

DESA / KELURAHAN : BUTUN
TANGGAL PELAKSANAAN :

JENIS TANGGAL KETERANGAN

NO. NAMA SISWA TGL LAHIR UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT
KELAMIN IMUNISASI TEMPAT SEKOLAH
1 AKBAR FEBRIANSAH L 16 – 02 – 2003 14 NURYANTI - TEKAD JETIS 3/1 SMP 2 GANDUSARI
2 INTAN P 11 – 02 – 2003 14 INDAH JETIS 3/1 SMP 2 GANDUSARI
3 SYELVIA P 04 – 06 – 2003 14 DARIONO JETIS 3/1 SMP 2 GANDUSARI
4 LAILI FAWZIAH P 19 – 08 – 2003 14 SOLIKATIN - SUGENG JETIS 3/1 PONDOK GARUM
5 WANDA JAYA H. P 18 – 07 – 2003 14 ENIK - HARTONO JETIS 3/1 SMP 2 GANDUSARI
6 RENDIS L 07 – 06 – 2004 13 SUSIATUN JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
7 IFAN PRASETYO L 20 – 11 – 2004 13 SUCI - SUPRIANTO JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
8 ELSANDRA KARTIKA P 10 – 03 – 2005 12 SUNARTI - SUWANDI JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
9 LALA P 08 – 03 – 2005 12 EKA - RUDI JETIS 3/1
10 FAHAR SAJANA L 20 – 10 – 2005 11 ENDAH - SAMSUL JETIS 3/1 SDN TAMBAKAN
11 GILANG DEWA L 03 – 02 – 2006 11 WIJI AS. JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
12 VIOLA P 05 – 02 – 2006 11 PUTUT - DEVI N. JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
13 VITACHUL ROHMAH P 30 – 05 – 2006 11 SUDARTI - PRIAMAN JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
14 JENI P 22 – 06 – 2006 11 ARUMI - SUMANTONO JETIS 3/1 SDI BABADAN
15 ARDIANSAH L 10 – 03 – 2007 10 ARA KARSI - LASDIONO JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
16 MUHAMAD ALDA A. L 05 – 02 – 2008 9 IKA - AGUNG JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
17 NATANAFI P 27 – 01 – 2008 9 ENDAH - SAMSUL A. JETIS 3/1 SDN TAMBAKAN
18 FIRMAN L 17 – 08 – 2008 9 ENIK - YAJI HARTONO JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
19 REHAN BINTANG L 10 – 01 – 2009 8 ENDAH - ARIFIN JETIS 3/1 SDN TAMBAKAN
20 NIKE IKA NURINDAH P 03 – 03 – 2009 8 RIRIN - NURHADI JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
21 FAUZI APZIEL L 07 – 09 – 2009 8 IFA - NURHADI JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
22 AMELIA DESTA M. P 02 – 12 – 2009 8 TUTIK - JUMARI JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
23 NABELA PERMATA P 06 – 04 – 2010 7 ARLIK - RUDI JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
24 SALSA ANISA RINTA P 05 – 07 – 2010 7 SARINOTO JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
25 REYHAN TRIANANDA L 21 – 07 – 2010 7 SUSIANI - SUYADI JETIS 3/1 SDN BUTUN 1
26 CINTA AYUDIA PUTRI P 10 – 12 – 2010 7 TRI - DIDIK JETIS 3/1 TK DHRAMA WANITA
27 HILMI AZIZATUS Z L 09 – 03 – 2011 6 NOVA - HEMA JETIS 3/1 SD
28 FEBRIANA DZAKIA K. P 04 – 02 – 2012 5 NANIS - SUGENG JETIS 3/1 4 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
29 YUNITA DWI N. P 22 – 06 – 2012 5 SETYARLIK - EKO SETYAWAN JETIS 3/1 11 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
30 REHAN SEPTIAN N. L 03 – 09 – 2012 5 MUJIATI - WINARDI JETIS 3/1 11 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
31 BANYU FAWAS NAVY L 12 – 12 – 2012 5 CUCIK P. - HULAM S. JETIS 3/1 4 – 8 – 2017 PAUD YAA BUNAYA
32 OLIVIA DWI MARGARETA P 14 – 03 – 2013 4 AMIN - JUPRI JETIS 3/1 - BELUM SEKOLAH
33 NABILA CYNTIA PUTRI P 16 – 04 – 2013 4 ITA - SUGIONO JETIS 3/1 - BELUM SEKOLAH
34 SAFI DWI A. L 17 – 08 – 2013 4 SULIKAH - SOPINGI JETIS 3/1 11 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
35 ABID ZAHIR MUSLIM L 08 – 09 – 2013 4 NINIS - ANDIK JETIS 3/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
36 RESHALYA L 26 – 03 – 2014 3 RANI - RUDI JETIS 3/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
37 ALTHAF HAAFID L 18 – 10 – 2014 3 SUTINI - EKO JETIS 3/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
38 RIZKY PUTRA N. L 27 – 08 – 2015 2 UMU - YOHAN JETIS 3/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
39 NAZWA DEWI W. P 10 – 07 – 2015 2 SITI - BUDIONO JETIS 3/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
40 CLEARISTA NAYLA M. P 08 – 05 – 2015 2 LUTIANA - HERU JETIS 3/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
41 CANTIKA NUR A. P 13 – 02 – 2016 1 NANING - ANDIK JETIS 3/1 - BELUM SEKOLAH
42 NAURA DEWI LINTANG P 05 – 09 – 2016 1 SITI FATIMAH - BUDIONO JETIS 3/1 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
43 DIMAS SAWUNG ANGGARA L 15 – 09 – 2016 1 SETYARLIK - EKO SETYAWAN JETIS 3/1 11 – 9 – 2017 BELUM SEKOLAH
44 RENIA PUTRI P 26 – 05 – 2012 5 PINASIH - IMRON JETIS 3/1 4 – 8 – 2017 TK
 PENCATATAN CATH UP CAMPAIGN MEASLES – RUBELLA (MR)
PUSKESMAS GANDUSARI TAHUN 2017

TEMPAT / LOKASI IMUNISASI : JETIS RT 04 RW 01

DESA / KELURAHAN : BUTUN
TANGGAL PELAKSANAAN :

JENIS TANGGAL KETERANGAN

NO. NAMA SISWA TGL LAHIR UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT
KELAMIN IMUNISASI TEMPAT SEKOLAH
1 MOHAMMAD RAFA R L 07-05-2003 14 DIDIK PRIYANTO BLOK E 12 SMPN 1 WLINGI
2 HANINDIA KARISA PUTRI P 13-01-2016 1 HARIYANTO BLOK G 02 11 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
3 NABILA ASTA DEWI A P 02-06-2009 8 HARIYANTO BLOK G 02 SDN BABADAN 1
4 VIONA FARAHDIBA P 12-11-2002 15 DERRY ARYA MUNADI BLOK G 03 SMPN 2 WLINGI
5 M PRIA ABISTA A L 01-08-2006 11 DERRY ARYA MUNADI BLOK G 03 MI AL - AZHAR
6 CANTIKA ANINDIA N P 08-02-2012 5 DERRY ARYA MUNADI BLOK G 03 4 – 8 – 2017 RA PERWANIDA
7 DINAR AHNAF AB L 12-06-2005 12 NASRODIN BLOK G 06 MI AL - AZHAR
8 FIROOS DEEDAT GHIFARY L 31-05-2005 12 SARWO WIBOWO BLOK G 8 SDN BABADAN 1
9 FLORIEN DEFIRA GHAIDA P 29-11-2012 5 SARWO WIBOWO BLOK G 8 4 – 8 – 2017 RA PERWANIDA
10 VAIZA ROSDAYANTI P 08-09-2003 14 SUWITO BLOK G 10 SMPN 1 WLINGI
11 ZAHRA QUDSIA P 12-02-2008 7 SUWITO BLOK G 10 SDN BABADAN 01
12 ALVANO REA W L 16-11-2012 5 SUWITO BLOK G 10 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
13 BAGAS PRASETYO L 12-02-2005 12 AMANTO BLOK G 11 MI AL - AZHAR
14 ERINDA SUGIANTI P 22-06-2003 14 ERI PRIHATINI BLOK G 13 SMPN 2 GANDUSARI
15 WAHYU SETIO BUDI L 22-12-2009 10 ERI PRIHATINI BLOK G 13 SDN BABADAN 04
16 RANDI ARIF FEBRIAN L 12-02-2012 5 ROY TRISNA GUNAWAN BLOK G 13 4 – 8 – 2017 RA AL - AZHAR
17 ADITIA RIFKI GUNAWAN L 30-06-2015 2 ROY TRISNA GUNAWAN BLOK G 13 11 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
18 FABIO ZOPPI WIJAYA L 28-06-2015 2 FARID WIJAYA BLOK G 15 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
19 MAULANA IQBAL SAMUDRA L 26-11-2003 14 AGUS WIDODO BLOK G 16 MTS MA - ARIF
20 NISA OKTAVIA P L 03-10-2004 13 AGUS SUTONO BLOK H 2 SDN BABADAN 1
21 SALSABILA R I L 03-04-2008 9 ANHARUL QONI BLOK H 03 SDN BABADAN 1
22 ABQORI BAGUS SAKHA P 19-08-2013 4 ANHARUL QONI BLOK H 03 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
23 ANADA SURYA PRASETYO L 10-10-2005 12 WAHMAN BLOK H 4 SDN BABADAN 1
24 NATHAN FARU DWI S P 30-08-2010 7 WAHMAN BLOK H 4 SDN BABADAN 1
25 MEYLANI PERMATA D P 21-01-2006 11 WAHMAN BLOK H 4 SDN BABADAN 1
26 KHALISKA RAMADANI P 31-07-2012 5 SUSILO BLOK H 15 SDN BABADAN 1
27 DEVANATA SETYA BAKTI E P 23-10-2005 12 HERU SETYO BANGUN BLOK H 15 SDN BABADAN 1
28 LATREZA SETIA BAKTI P 13-06-2011 6 HERU SETYO BANGUN BLOK H 15 SDN BABADAN 4
29 M DAFFA MEHDIFIKA M L 04-06-2007 10 IMRON MASRURI BLOK H 16 SDNI BABADAN
30 NAURA NAZIFA Z M P 24-12-2014 3 IMRON MASRURI BLOK H 16 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
31 RONALD ERISCOAN M L 13-08-2006 11 SURONO BLOK H 17 SDN KAWERON 01
32 FIRLI PUTRA ALDZIKO L 22-11-2005 12 ANANG TRIONO BLOK H 19 SDN BABADAN 1
33 FABIAN ALFARO ATZIWA L 28-10-2012 5 ANANG TRIONO BLOK H 19 4 – 8 – 2017 RA PERWANIDA
34 EKA DWI RAHAYU L 15-05-2006 9 SUPRIADI BLOK I 03 SDN BABADAN 1
35 DALVIN ALKHALIFI P 10-07-2013 4 SUPRIADI BLOK I 03 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
36 ALIZA AZKA SAFIR KASAFIR L 04-10-2004 13 ZAINAL ARIF BLOK I 04 MI AL - AZHAR
37 AZZAHRA SHAFIRA ARIF L 19-05-2007 10 ZAINAL ARIF BLOK I 04 MI AL - AZHAR
38 M HIFID ARIS FIRMANSYAH L 02-05-2009 8 ZAINAL ARIF BLOK I 04 MI AL - AZHAR
39 M NAUFAL AFKAR ARIF L 03-08-2014 3 ZAINAL ARIF BLOK I 04 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
40 LUTFI FAHRI SUWANDI P 14-12-2008 9 SUWANDI BLOK J 04 AUTIS CENTER BLITAR
41 ZAHRA KHOIRU AMALIA P 18-05-2007 10 AHMAD CHOIRUDIN BLOK J 06 MI THOLABUDIN
42 ALDORA QONITA FAWWAZ L 05-05-2008 9 EDI PUTRA TENGGANI BLOK J 10 SDN BABADAN 1
43 EVAN VALENTINA TABARAK L 20-04-2009 9 EDI PUTRA TENGGANI BLOK J 10 SDN BABADAN 1
44 RUTH YOREN GAVRILA PUTRI L 18-06-2012 5 WIDIONO BLOK J 14 4 – 8 – 2017 RA PERWANIDA
45 ANANDA FENDI PRADANA L 24-09-2002 15 ANANG ISNAIN BUDIONO BLOK J 15 SMPN 1 WLINGI
46 ATHALLAH BINTANG R. L 17-07-2013 4 ANANG ISNAIN BUDIONO BLOK J 15 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
47 HANA CHRISTIA DANIARTI L 16-08-2007 10 DANIEL SUPRIONO BLOK J 16 SDN BABADAN 1
48 BAGASKORO DANISTYO D L 19-11-2009 8 DANIEL SUPRIONO BLOK J 16 SDN BABADAN 1
49 ADHYASTA PRADIPTA A L 09-06-2011 6 AFRILIANTO WISNUGROHO BLOK K 03 MI AL - AZHAR
50 AZAM MINHAJUR ROHMAN L 19-10-2011 6 AAN HABIBUROHMAN BLOK K 08 11 – 8 – 2017 RA AL - AZHAR
51 CAMELLO DAFIS RAMA I. P 23-09-2009 9 M. OLIM ISKANDAR BLOK K 10 MI AL - AZHAR
52 ALIYAH DANIS ISKANDAR L 16-06-2013 4 M. OLIM ISKANDAR BLOK K 10 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
53 AYA REINACHRISTA H P 15-11-2009 8 NUR HARIANTO BLOK L 01 MI AL - AZHAR
54 AYLA YO ONACHRISTA P 07-12-2003 14 NUR HARIANTO BLOK L 01 SMPN 1 WLINGI
55 M AKHTAR FADIL A P 03-01-2012 5 EDY CAHYONO BLOK L 02 11 – 8 – 2017 RA PERWANIDA
56 GALANG ELDAFA P 28-04-2007 10 SARAN TANGGUH YOHONO BLOK L 03 MI AL - AZHAR
57 LUTVIA PUTRI L 27-07-2008 9 SARAN TANGGUH YOHONO BLOK L 03 MI AL - AZHAR
58 APRILIA NUR AZZAHRA P 24-04-2011 6 ABDUL GHOFUR BLOK L 05 11 – 8 – 2017 RA AL - AZHAR
59 RAJA GAELANO P L 13-12-2010 7 SEMBARA SUNARYA SAPUTRA BLOK L 10 SDN BABADAN 1
60 RIZKY TRISTAN R P 27-01-2008 9 EKO PRIYAWAN BLOK L 11 SDB BABADAN 1
61 RAISYA AGNI L 03-12-2013 4 EKO PRIYAWAN BLOK L 11 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
62 RHISTIA AZRA K L 13-10-2012 5 HARI PURWOKO BLOK L 13 RA AL - AZHAR
63 NABILA ALICA S P 07-03-2013 4 MARDI BLOK L 15 BELUM SEKOLAH
64 LOUIS ADVENIO P 12-12-2013 4 DHUMAS YANUAR BLOK L 18 BELUM SEKOLAH
65 SHELVIA AYU R P 04-06-2003 14 WASILAH YUSWANTIWI BLOK L 22 SMPN 1 WLINGI
66 REGITA SKAR K P 03-10-2007 10 MUSNA'AM BLOK L 26 MI AL - AZHAR
67 RAYA BENING P 18-03-2007 10 BAMBANG EKO PURNOMO BLOK L 27 SDB BABADAN 1
68 RORO LINTANG SEPTO L 20-01-2008 9 BAMBANG EKO PURNOMO BLOK L 27 SDB BABADAN 1
69 ATIKA CAHYA NINGRUM L 26-01-2013 4 ARDI CAHYONO BLOK L 21 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
70 M FARRAS SAKHIY AL SUNNI P 03-07-2013 4 M MABAUN SU'UD BLOK N 08 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
71 JORDAN JECONIO A. L 20-09-2012 5 TATIK – AGUS BLOK L 04 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
72 VALENTINO ERA L 19-09-2016 1 TINIK – KARTIKO BLOK H 19 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
73 AYLA YOONA CHRISTA P 07-12-2013 4 SETYORINI – NUR HARYANTO BLOK L 01 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
74 AZALEA NAURA P 14-04-2016 1 PURWANTI 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
75 YAKUSTA DANIS L 26-09-2013 4 PURWANTI 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
76 ROJIK WISNU WARDANA L 28-04-2016 1 DEWI 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
77 AURA GARNETA PUTRI P 05-06-2013 4 DEWI 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
78 NADHILA TAN ROHANA P 31-10-2013 4 FEBI - DENI 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
79 AMRITA YURI P 13-02-2013 4 M. RIFQI – AYU PUSPITA 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
80 AZAFRAN ATHARIS L 06-12-2015 2 AHMAD CHOIRUL 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
81 DHEAN ATHARIS P 25-10-2014 3 SUCI - DEVA 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
82 SOFIA YAFFA A. P 31-08-2012 5 IGA SUCI - ENDRO 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
 PENCATATAN CATH UP CAMPAIGN MEASLES – RUBELLA (MR)
PUSKESMAS GANDUSARI TAHUN 2017

TEMPAT / LOKASI IMUNISASI : JETIS RT 01 RW 02

DESA / KELURAHAN : BUTUN
TANGGAL PELAKSANAAN :

JENIS TANGGAL KETERANGAN

NO. NAMA SISWA TGL LAHIR UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT
KELAMIN IMUNISASI TEMPAT SEKOLAH
1 KHUROTUL NGAMINI P 02-01-2003 14 DARMADI - YULIANI JETIS 1/2 MTs. GANDUSARI
2 ALFIN L 24-05-2003 14 SULASMI - SUGIONO JETIS 1/2 SDN BUTUN 1
3 VELA DWI A. P 08-06-2004 13 SUSI - DARMANSAH JETIS 1/2 SDN BUTUN 1
4 RINA SULISTIAWATI P 29-01-2005 12 SRI UTAMI - SULISTIONO JETIS 1/2 SDN BUTUN 1
5 MIRA ANGGUN A. P 05-07-2006 11 UMI K. - KATOBI JETIS 1/2 SDN BUTUN 1
6 ASRAN L 09-07-2006 11 INDRIATI - SUPRIONO JETIS 1/2 SDN BUTUN 1
7 LUSIANA N. P 22-11-2006 11 NURCHOLISAH - MISWAR JETIS 1/2 SDN BUTUN 1
8 CHIKA BERVA N. P 01-09-2007 10 SULASIYEM - KARMANI JETIS 1/2 SDN BUTUN 1
9 NAFIS P 30-09-2008 9 HARTI - MISENIN JETIS 1/2 MI GANDUSARI
10 LIANA HANAN WAVA P 13-02-2009 8 RUMIATI - SUTRISNO JETIS 1/2
11 GALANG KURNIAWAN L 03-12-2009 8 SULIS - PURWANTI JETIS 1/2 SDN BUTUN 1
12 ADELIA ZEANA P. P 24-05-2010 7 DARMINI - PURWANTO JETIS 1/2 SDN BUTUN 1
13 HAZIQ ARHAM L 31-08-2010 7 DEWI MASRURIN - SUMANTO JETIS 1/2 MI NGARINGAN
14 M. REVAN AVANDI L 24-12-2010 7 LULUK - HERI/ SLAMET DEGLOK JETIS 1/2 TK DHRAMA WANITA
15 FIRMAN L 20-08-2004 13 SRIATIN JETIS 1/2 SDN BUTUN 1
16 TRESA KURNIA C. P 21-07-2005 12 SUWARNI - TRI CANDRA JETIS 1/2 SD
17 ALI BIJAKSANA L 22-01-2006 11 TINE - MUSKAN S. JETIS 1/2 SD
18 ARSYA VENA P 13-12-2011 6 DIAN - HIMAWAN JETIS 1/2 SDN BUTUN 1
19 ADIL SAHARI L 03-11-2011 6 GIYEM - HARIANTO JETIS 1/2 11 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
20 AVISCA P 12-04-2012 5 UMI MUALIMAH - HADI JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
21 YASMIN EKA M. P 08-04-2012 5 SUPRIHATIN - HAKAM JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 TK AL HIDAYAT BAOS
22 M. RAFA FATHUROH L 08-04-2012 5 ANGGINA - MUKLIS JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 TK GANDUSARI
23 JENES QUIN P 17-01-2013 4 ANA - SOFYAN JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
24 DINDA AMELIA K. P 23-01-2013 4 NURKHOLISAH - MISWAN JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
25 ZAHRA UTAMI P 11-03-2013 4 UMI KHASANAH - SARONI JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
26 KENZI GARA PRATAMA L 07-06-2013 4 SITI - JOKO JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
27 RIFKI ASFAR MAULANA L 05-09-2013 4 RIRIS - MASHURI JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
28 MARIO SAPUTRA L 26-03-2014 3 PURWANTI - SULISTIONO JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
29 BASHA RAJASTA SATRIA T. L 19-04-2014 3 NOVITASARI - AFRILA JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
30 BAGAS AQUINO PUTRA L 02-09-2014 3 DWI W. - PITOYO JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
31 M. MAMBADDIUN NIAM L 27-10-2014 3 RAHMAWATI - SYARIFUDIN JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
32 QAIS SALMAN AFANDI L 27-10-2014 3 LULUK N. - HERI K. JETIS 1/2 11 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
33 MAULANA BARA L 04-01-2015 2 HARIATI - BAMBANG JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
34 HASNANIA DEWI P 18-06-2015 2 PRIHATIN - HAKAM JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
35 SEKAR HAYU P 05-06-2015 2 SARI - BAHRUL JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
36 AQILA FARADELA P 14-04-2016 1 ANI TRI LESTARI - DANANG JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
37 SIFANYA ENZI VINORA A. P 09-09-2016 1 MEI SUCI - ERYANDA JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
38 ERWINA TRIA P 12-06-2014 3 WINARTI - SLAMET R. JETIS 1/2 - BELUM SEKOLAH
39 AHMAD FIKRI L 04-08-2015 2 SITI NUR JANAH - RIBA'I JETIS 1/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
 PENCATATAN CATH UP CAMPAIGN MEASLES – RUBELLA (MR)
PUSKESMAS GANDUSARI TAHUN 2017

TEMPAT / LOKASI IMUNISASI : JETIS RT 02 RW 02

DESA / KELURAHAN : BUTUN
TANGGAL PELAKSANAAN :

JENIS TANGGAL KETERANGAN

NO. NAMA SISWA TGL LAHIR UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT
KELAMIN IMUNISASI TEMPAT SEKOLAH
1 ENIK RENAWATI P 06-03-2003 14 SUYOTO - MURTILAH JETIS 2/2 SMP 2 GANDUSARI
2 DIKI L 08-01-2003 14 WARSINI - SUYONO JETIS 2/2 SMP 2 GANDUSARI
3 YULVA P 17-03-2003 14 DIANA - SUPRI JETIS 2/2 SMP 2 GANDUSARI
4 IFQI ALFINA D. P 01-10-2003 14 SOLIKAH - SUSILO JETIS 2/2 PONDOK KUNIR
5 TRI RAHAYU P 01-04-2004 13 RUMINI - SUJIONO JETIS 2/2 TIDAK SEKOLAH
6 SANTIKA ANGGRAENI P 18-08-2004 13 SUSI - MUJIANTORO JETIS 2/2 SDN BUTUN 1
7 MOH. HAMZIL MUFID L 03-09-2004 13 INSINI - PUJIANTO JETIS 2/2 SDN BUTUN 1
8 HAFID YUSUF L 20-09-2004 13 ROHMIATIN - IMAM JETIS 2/2 MI THOLABUDIN
9 BAGUS RINDI L 23-04-2005 12 SULIMAH - NGADENI JETIS 2/2 SDN BUTUN 1
10 SILVIA APRILIA P 25-04-2005 12 SOFIATUN - EKA JETIS 2/2 SDN BUTUN 1
11 RIVAL FEBRI L 26-02-2005 12 LILIK K - ENDRI JETIS 2/2 SDN BUTUN 1
12 LODI L 18-12-2005 12 HEVIANA JETIS 2/2 SDN BUTUN 1
13 YULIAN ASRUL L 16-07-2006 11 NURUL - JUREMI JETIS 2/2 SDN BUTUN 1
14 WIDYA AYU R P 03-10-2006 11 SRI MUNTAMAH - SAMSUDIN JETIS 2/2 SDN BUTUN 1
15 FARDAN L 15-11-2007 10 ANIK - YANI JETIS 2/2 SDN BUTUN 1
16 ALICIA RESTU P. P 10-01-2009 8 ALFIA - ALEX JETIS 2/2 SDN BUTUN 1
17 IMROTUL AWALIN P 16-01-2010 7 WINARSIH - HUDA JETIS 2/2 MI BENING
18 SERIN YUNITA P 20-09-2010 7 WARSINI - SUYONO JETIS 2/2 TK DHRAMA WANITA
19 SHOKHIFAH P 08-08-2008 9 SOLICHATUL - SUPRI JETIS 2/2 SD
20 ELY FASIKHATIL P 01-06-2011 6 KHOLIFATUL - AGUS JETIS 2/2 4 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
21 FEBRIAN PUTRA EFENDI L 17-02-2012 5 TIANINGSIH - ERVAN JETIS 2/2 4 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
22 BINTANG ELIANA PRAWIRA P 13-02-2012 5 LILIK - ENDRI JETIS 2/2 4 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
23 DIAZ ERLANGGA P. L 28-05-2012 5 SUCIATI - SUDARMAJI JETIS 2/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
24 ALIKA FREA A. P 02-09-2012 5 WIWIT - GUNTORO JETIS 2/2 11 – 8 - 2017 PAUD GANDUSARI
25 VALENCIA OKTAVIANA P 30-09-2012 5 ANI TRI LESTARI - DANANG JETIS 2/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
26 FIRDA LANDIANO P 30-10-2012 5 SOPINGATUN - EKO JETIS 2/2 11 – 8 – 2013 BELUM SEKOLAH
27 DESTA LITA SUKMA E. P 07-12-2012 5 NANIK - ROFIK JETIS 2/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
28 BINTANG SAPUTRA L 15-02-2013 4 EVA - EDI JETIS 2/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
29 ARGA ARDAN L 15-01-2014 3 PATEMI - GORJIANTO JETIS 2/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
30 HERVALDO NAZHIRUR R. L 03-03-2015 2 HERMINDA - AHMAD M. JETIS 2/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
31 NAFISA QIARA BINAR P 04-07-2016 1 RIRIN - HERU W. JETIS 2/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
32 NICO SETYAWAN L 24-10-2013 4 WARSINI - SUYONO JETIS 2/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
 PENCATATAN CATH UP CAMPAIGN MEASLES – RUBELLA (MR)
PUSKESMAS GANDUSARI TAHUN 2017

TEMPAT / LOKASI IMUNISASI : JETIS RT 03 RW 02

DESA / KELURAHAN : BUTUN
TANGGAL PELAKSANAAN :

JENIS TANGGAL KETERANGAN

NO. NAMA SISWA TGL LAHIR UMUR NAMA ORANG TUA ALAMAT
KELAMIN IMUNISASI TEMPAT SEKOLAH
1 ELA LAELY M. P 20-09-2003 14 BASUKI - SUYATI JETIS 3/2
2 DINA PUTRI M. P 22-01-2003 14 ABDUL H. - SRI UTAMI JETIS 3/2 MTs. WLINGI
3 ANTO INDIAS L 20-04-2003 14 ANA JETIS 3/2
4 TEDI FUNANDI L 24-02-2004 13 SRI WAHYUNI - TAMSIR JETIS 3/2 MTs GANDUSARI
5 RUDI FERDIANSAH L 29-11-2004 13 SUFIATUN - SUWADI JETIS 3/2
6 DESY AMELIA P. P 02-12-2004 13 SULIKAH - EDI W. JETIS 3/2 SDI BABADAN
7 NATASA DESI P 25-12-2004 13 MUJIATI - NANANG JETIS 3/2 SDI BABADAN
8 RIAN RIFKI L 23-01-2006 11 RINA - KARYANI JETIS 3/2 SDI BABADAN
9 MIFTAKUL RAFROFIL L 29-03-2007 10 MAYANGSARI - FATCHUL JETIS 3/2 MI GANDUSARI
10 MILA ALEXA T. P 15-03-2007 10 SUKATI - JAELANI JETIS 3/2 SDI BABADAN
11 JOHAN L 24-12-2007 10 IKA - DODI JETIS 3/2 SDN BABADAN 1
12 ANGGELICA AGUSTINA P 04-08-2008 9 PUJI - MISWAR JETIS 3/2 SDI BABADAN
13 HANESTA ARA P 11-03-2009 8 PUJI L. - DIDIK JETIS 3/2 SDI BABADAN
14 ZALIKA JAMILATUS P 11-03-2009 8 KRISTIANI - ZAENAL ARIFIN JETIS 3/2 SDI BABADAN
15 LEONA ELA P. P 08-08-2009 8 ANA - AANG JETIS 3/2 SDI BABADAN
16 IQBAL L 18-08-2009 8 SRI UTAMI - KAMID JETIS 3/2 SDI BABADAN
17 ASTRID AULIA F. P 01-09-2009 8 SRI RAHAYU - AJI R. JETIS 3/2 SDI BABADAN
18 RIZKI AMALIA P 16-01-2003 14 SUNARIAH - SUGIONO JETIS 3/2 SMP MANDING ASEM
19 MOH. RIFAI ZAGUAN L 18-05-2011 6 USWATUN - GUGUN G. JETIS 3/2 11 – 8 – 2017 TK BABADAN
20 M. AZRIL RAMADAN L 01-08-2011 6 ERINDAWATI - HUDA JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 TK BABADAN
21 M. AZAM RAMADAN L 01-08-2011 6 ERINDAWATI - HUDA JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 TK BABADAN
22 RIKA PUTRI OKTAVIA P 14-10-2011 6 KARTINAH - MUJIANTO JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 TK DHARMA WANITA
23 ALDI FERDIANSAH L 01-12-2011 6 SITI ASYIAROH JETIS 3/2 11 – 8 – 2017 SDI BABADAN
24 BAGAS ALI K. L 12-06-2012 5 YUNIATI - MUJIONO JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
25 ADI GUNAWAN L 28-08-2012 5 USWATUN - GUGUN JETIS 3/2 11 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
26 ZAFINDA HANESTA P 22-12-2012 5 PUJI - ENDRI JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 TK BABADAN
27 ZIDAN FARUN F. L 15-01-2013 4 EMI - ERWANTO JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 TK BABADAN
28 ILMA FEBRIANITA P 26-02-2014 3 MUJIATI - NANANG JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
29 PINTA DINI P 02-05-2014 3 SULIKAH - MESIRAN JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
30 MOH. ROZIQ SAPUTRA L 16-06-2014 3 AMINATUS - M. SOLEH JETIS 3/2 11 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
31 HIMATUL SAFEA RAHMAN P 18-08-2014 3 MAYANGSARI - FATKUR JETIS 3/2 11 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
32 SALWA FITRI AZAHRA P 10-08-2014 3 SITI KHOIRIYAH JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
33 AHMAD ALAMSYAH L 09-12-2015 2 MUNAWAROH - MISKAN JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
34 DAFFA ABDIAN Z. L 15-05-2015 2 WIWIK - DIAN JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
35 M. ILZA P. L 23-03-2015 2 RIFATUL - EKO JETIS 3/2 PINDAH BELUM SEKOLAH
36 NUR FATAN L 18-07-2015 2 SITI NUR A. - ASKUM JETIS 3/2 PINDAH BELUM SEKOLAH
37 M. ABID AQILA P. L 19-04-2015 2 RIRIN - IMAM JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
38 AMANDA SYFA P 13-03-2016 1 IDA - LUKMAN JETIS 3/2 4 – 8 – 2017 BELUM SEKOLAH
39 ADIASTA NAUFAL L 27-10-15 2 ANIK PUJI R - SOFIYAN JETIS 3/2 11 – 8 -2017 BELUM SEKOLAH