FORM ISIAN USULAN WAHANA PRAKTIK

NAMA MAHASISWA : Lisnawaty Septyana Anggraeni

NIM : PO.62.24.222.369
ANGKATAN : VI
PRODI : STR Kebidanan
USULAN TEMPAT PRAKTIK
NAMA RUMAH SAKIT : RSUD Muara Teweh
ALAMAT RS : Jl. Yetro Sinseng
TIPE / STATUS AKREDITASI RS : Paripurna
NAMA CI RS YANG DIUSULKAN IGD PONEK : Helena Irawati, S.Keb.Bd,M.Sc
Poli Kebidanan : Paridah, A.Md.Keb
Rg Perinatologi : Helena Irawati, S.Keb.Bd., M.Sc
Rg Nifas : Siti Norleni, A.Md.Keb
NAMA PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS LAHEI II
ALAMAT PUSKESMAS : Jl. Padat karya kec. Lahei
TIPE/ STATUS AKREDITASI : Utama
PUSKESMAS
NAMA CI PUSKESMAS YANG : Tina Aisyah, SST
DIUSULKAN
NAMA PMB :
ALAMAT PMB :
NO SIPB :
NO STR BIDAN :
NAMA CI PMB YANG :
DIUSULKAN

SYARAT DAN KETENTUAN PEMBIMBING KLINIK ( PRESEPTOR-MENTOR ) DARI LAHAN PRAKTIK

1. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN : MINIMAL DIPLOMA III KEBIDANAN DENGAN PENGALAMAN

KERJA SEBAGAI BIDAN MINIMAL 5 TAHUN (BILA BELUM ADA YANG LATAR BELAKANG
PENDIDIKAN PROFESI BIDAN) , ATAU MINIMAL PENDIDIKAN PROFESI BIDAN DENGAN
PENGALAMAN KERJA SEBAGAI BIDAN MINIMAL 3 TAHUN .
2. MEMILIKI SERTIFIKAT PELATIHAN PERSEPTOR MENTOR, BILA BELUM ADA MAKA BERSEDIA
UNTUK MENGIKUTI PELATIHAN PERSEPTOR MENTOR
3. MEMILIKI KARTU ANGGOTA PROFESI IBI YANG MASIH BERLAKU
4. MEMILIKI STR YANG MASIH BERLAKU
5. MEMILIKI SERTIFIKAT YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEBIDANAN
6. DIIJINKAN