YAYASAN PENDIDIKAN MUSLIMAT NU

RA TARBIYATUS SIBYAN
KARANGSARI TRACAP KALIWIRO
Alamat: Jl. Mangkusari Km 01 Tracap Kec. Kaliwiro Kab. Wonosobo 56364

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Ngaisah,S.Pd.AUD

NIK : -
Jabatan : Kepala RA Tarbiyatus Sibyan Tracap
Alamat : Jl Mangkusari Km 01 Tracap

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab

penuh atas penggunaan dana Bantuan Operasional Pendidikan pada Raudlatul
Athfal (BOP RA) Tahun Anggaran 2022.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

saya simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Tracap, 21 Maret 2022

Kepala RA Tarbiyatus Sibyan Tracap

Materai 10.000

Siti Ngaisah,S.Pd.AUD
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR A

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop RA yang biasa digunakan
(2) Diisi nama Kepala RA
(3) Diisi NIK Kepala RA
(4) Diisi nama RA
(5) Diisi alamat RA
(6) Diisi tempat kedudukan madrasah, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan
surat
(7) Diisi nama RA
(8) Diisi nama Kepala Madrasah