JENIS KELAMIN
NOMER REGISTRASI TANGGAL
NO. NAMA NIK
URUT KASUS LAHIR
L P
ALAMAT JENIS KASUS
TAHUN TAHUN
AWAL
DIAGNOSIS JIWA AWAL
KABUPATEN / SAKIT PENGOBAT
JALAN KECAMATAN AN B
KOTA
JENIS KASUS LAYANAN KESEHATAN YANG DIBERIKAN
FASYANKES
PEMBERIAN JANUARI
L KONSELING EDUKASI PSIKOTERAPI REHABILITASI
OBAT
YA
JADWAL KUNJUNGAN
GANGGUAN
GANGGUAN DI BANTU / PULIH /
PERGERAKAN MANDIRI PRODUKTIF DIRAWAT
LAIN METABOLIK DI DAMPINGI SEMBUH
TAUAN PENGOBATAN
HILANG / KETERANGAN
BERHENTI
PINDAH MENINGGAL LOSS TO
BEROBAT FOLLOW UP