SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua/wali dari :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Kelas :
Nama Orang Tua/Wali : Ayah :
Ibu :
Wali :
No. HP Orang Tua/Wali : Ayah :
Ibu :
Wali :

Menyatakan bahwa anak saya :

1. Sehat dan tidak punya penyakit bawaan seperti: Obesitas, Diabetes, penyakit Jantung,
Paru, dan Pembuluh Darah, atau daya tahan tubuh lemah atau menurun
2. Tidak dari daerah yang dinyatakan Zona Orange dan Merah Covid-19
3. Bersedia mematuhi protokol kesehatan selama berada di lingkungan sekolah

Maka dengan kondisi tersebut saya Mengizinkan anak saya tersebut di atas mengikuti proses
belajar mengajar tatap muka di SMP Islam Raudhatul Jannah dalam kondisi new normal pada
tahun pelajaran 2020/2021 dan siap menerima risiko yang ditimbulkan serta tidak akan menuntut
kepada pihak sekolah.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan ditandatangani di atas materai
tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Payakumbuh, 2020

Mengetahui : Yang Menyatakan,

Kepala SMP Islam Raudhatul Jannah , Orang tua/Wali,

Materai
6000

ERSIS WARMAN, S.H.I.

NIY. 05 90 04 017