Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TB : . . . . . . . . . cm.
BB : . . . . . . . . . kg
Palu,……………2018
(…………………………..)