Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama          : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur          : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat       : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Setelah dilakukan pemeriksaan :

TB       : . . . . . . . . . cm.

BB       : . . . . . . . . . kg

Dinyatakan  dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT, untuk keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Palu,……………2018

(…………………………..)

Anda mungkin juga menyukai