| Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta | Jurusan Akupunktur | BLANKO PENGKAJIAN | PASIEN AKUPUNKTUR Identitas Pemeriksa danTérapisil — a PARE ee Erno) Nama Pemerik- | sadanTerapis_| VUTTIAN OSTAVIANL AUR ATT Nomor Induk | pene p[2]7 [| Tt Tempat Periksa 1 PRATTIC mANoIRl AKUPUIKTUR MARILA ma cin | | Data Umum eae Form 0-2 | [TaragalPeriksa ols] [olg|- [ajojala | Muniunanke: [1 [NPRM] rage | nama Pasion | Ay Wao isaaene (Genny | Tanegat tahir [2 || 1]i [|v |9 | gle] Usa saat diperiksa pa [ehon/outan® | Alamat |Rarang5ati, Suroboye, | r 1 revo [ole lelale[l=-ly lat) 1 1 Agama Islam Pendidikan Terakhir | ‘ehamilan Kehamilan ke- (jika posien Usia kehamilan. 1 sedang hamil) Masalah selama kehamilan 3 [HalamanLy satus reaatriikKOIBBY) orm 4 / lama kehamilan Beri 7 Forms Masalah selama 7 = kehamilan feral n Masalah selama lahir persalinan Panjang badan Lama menyusu lahir Penyakit selama | Vaksinasi yang pernah _bayi didapat Status Organ/Meridi rae ee Form 4-2 | Sister CA seriny enerasokan pustan berputar | |[Hati/Kandung CV Agonye KeKaWwan \ther don pundar \ | Empedu M fandeangan mata kabuc dan beratt | | J Rose. pakit di Wah | L Ytata merah \ { Yemori beniedty 1 | Sistem LY susals tfduc terurama dalam Kondish miciog \ Fontung/Usus | > poipitost | Halus Cy ager dado ICV Keating ot malam . | | IC WReremosan prikdtoniy | CY gomauan miner | Sistem Limpa/ (Vy cerieg muol Sook bang un dur | | Lambung MY raqsu maton ouruk CM) Kevemahon otot secora umm (\emeuny le’) \ IA) noe ceigns tite | \ | — | Sistem Paru- Yroostieont | paru/Usus IL Yoepak naxas | Besar Y Merot \ ) Batuk | C9 dface | J ayer pingoo9 > vambut moatok J Gong nua perkem(han seer] lainlain | Wet + Kdak ode demom, tidok faut Manin [ fmencokup Wer) y= tidak adc fd talwut Panes Qi-ving-Xue, AL = Hdek ado demom, fi meridian lokal, | ¥(no, meridian ekstra, |v @ . trdak oda Pendarakan \okal substansi vital, | dsb.) N\.\obol « Hdek ade gan quan ' M, Otstro: Wak ada garsque 1 Gubtonsy Vitel + G7 + Ado \emak exis, leu. 1 | | Sistem FJ Aanitus | Ginjalfkandung ¢ > nye vutat | Kemih, IC Hidok ado gejolo Kerinnat molom Xues Ada eucat Binge: Wit Made Keeleleas - Dasar Lidah, Warna SOS eid ae RE TAN irom 5-1] Ukuran “Aerale_gucat Gambar Lidah Tapak gigi 7 do gembesecen _____[Bercak sianotik Tage Oh Selaput Lidah | Warna Tidak _ade. Tebal/tipis ‘unin | Permukaan Mengelupas a nse ikariiyangiditemukan, ae 2| eee amar’ Superfisial (Fu) Dalam/Tenggelam (Chen) _| patan’ Cepat (Shu) Lambat (Huan) | Ukuran™ Besar (Hong) Tipis (Xi) \ Kekuatan* Sangat Kuat (Shi) Lemah (xu) _| Jenis Nadi —Tegang (Kuan) Clicin (Huay \ Abnormal —Seret Se) ~Kesongtkong) | Diferensiasi Kiri Kanan | Lokasi | con cun + Rormal + Nocmal Guan ry Nocme\ ‘Mencokup pemeriksoan fisikspesfi untuk a Pemeriksaanilaboratoniuin (i at eurlog. dermetolog, penyaktdalem, penyokit Dedoh, cbsetr-ainekoton dsb iam Hemoglobin GDS Kolesterol total Eritro GDP Trigliserida Leukagit GD 2 jam PP LL, [Trombosit HbAIC HDL (ie SGOT Rasio LDL/HDL [ Asam: prat ‘SGPT Ureum i GGT Kreatinin Pemeriksaan Telipvtipemeritscan Ka dara Tei, rnunotog Laboratorium | Lainnya ieses, uri, radiotogts, EXG, EEG, dsbPenyakit dan Kode menurut _| rac frog % Lomouns _ (dapat lebih dari satu) | Prinsip Terapi - dan Kode --—S&uatkan-fuoysi liga H\amiouny | | menurut WHO |-—Aic\anarkan menidCan Tan(fikos Qi & Aue, dalam Chinese | - cE: Medicine Foon Yuen Sindrom i ~— a \ / Terapi Akupul a ree Titik Utama Tein OL | (simtomatik) Guzy . | 66.2) STR Titik ST4O Citi untuts Reluinon lomoung) — — Ae (UKE Ma degan ST Diferensial | ST_a5 C Aik untuk Kerunan imped lambung) — LI CY memperodtic” feausaty) STAG CATR UNTER KeuiaN lenPa® lamioungy fuer” Keer | WT. Cantu Keluhon sisal Hadar Sliver) CV.G Cris urtuty | | PCE Cuntuk Penenany mact ) momuguk Qi) Alat Bantu | . come Elestrostimulator dan Moro - Frekuensi i ) retapi 2H semingg4 : 7 “JSaran/Anjurans 9 ss +mengoluc pola makan trotur 3 % sero” = Kurang! melakukan alktiviias fergesa” 4 \okutan gremisatan Kegan soak rerosa eure | _ sack bangua tdur usahekan dudue gan lansung Vdut, oot foqin tdur Tgurckon wontal yp lebis Arian eeraban, memMcsomkan mato saat Hari/tanggal Jadwal % Terap| Berikutny: os (CatatanTambaha Form 6-5 Ware NIPB a LANKO FOLLOW-UP PASIEN AKUPUNKTUR Kunjungan ke Tel Perkembangan KendaiPaieal = Ke-2 Pando tether kak OP /oq MOL SudoK mn ‘ bisa HATA mosin + Sean moray Tie mosin Goma erdienan, hobbis vera sudan ridur fou SOENIAN, nagse makan Karan TO § 100/40 ment oT: : CLF meron eucot Leuk seis ND © Bin’ = normal, mormel, lomo Kanan + normol, nermol, \emal NAFSU Makan mosin Kurang, pandaw \eker Tyke Masia Sama Z/oq NORM, Tidak PiiQue saar menenyor, saat rou Zor SET DYQSE, Waar sada cna joyer’ CRigasmix Sudak tidak dirosakan, TO + 100 / tO mmty OF + meron pacar SL * putin ver NO + K+ Moral, normal, terol Karon noma, normal, ema FE-Y Fundak tener Karu soda etrkurang,mata Penamioainan Titi G/ Le tidur sodomy ngaman, moran sudan mulag | Mosalan Kegala ferabur 2% sthOri, mual sudom sangat | JotrKurans sudan Ndaw lemon tet lou TO : 20/80 mmhy Of + meran pucot | Se: Putin Kens NO * Kin + \ Roron * mosih StAIRIT bErDt, E\i Gur set akan Hdug LAY YNTUR mennarose Ke-F — Pundak ener nyoman,mata sudan malal THK mas) 9 pyaman, vlyur sat mau tidur mosilo, ha) Adar nyengak, moron sudan Konristte > x Geno, muol hanya vereKalr, \emaln latin ita bermucon), To - 1c0/to mm ty LOT. * mera pucot \ 3 putin atts [su PWM s poral, notmal, \erna'n ia Kanon? normal, normal, ema He-© — ipiigur sereioln terogi Imilary, wat lamoary) Tit mori 2OeOO Joulh gusing Dereutar June Kamboun, piso Kdur dengan festst miele 2 Wy SOOKe-F a 2 NO / 80 vomits CT + meray pucar SL = Bain Hels OF Wher * normal, ncemal, lermnaly Kamen = norenal, normal lemal, - Mata ude ngoman dan tidak pert 72 Mol sonsat berburony nos maton 2022. [lal mem bai TD. 190 /2O mm OF = mecay pucat Sus Pati eis No + WT z moemal,nanmal, leaks Kanan: hormel, wormal, \emaln . Fido mul len{) soot mau tiduc sudodn Vida biigur lone TH * 0/80 mmiy OL = mero eucot SL f Put HET? Np + we + Hermol, normal, \ernaly Konan: notmal, wormal leroy. Tite. mostly Sarno TKK masiin Soma |