Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta Jurusan Akupunktur BLANKO PENGKAJIAN PASIEN AKUPUNKTUR Identitas Pemeriksa dan Terapis| Nama Pemerik- sa danTerapis | Sa LUT FIAT ORTAVIAN NUR ATT Nomor Induk riety | | 1.1 Tempat Periksa | 9) ~ a + | PRARTIC AVANIOIRL ARURUN TUR KARVILA AOIUlY! Data Umum F Soe Tanggal Periksa | 0/3] [o [> Je] Kunjungan ke: | NamaPasien | Aly. Agel Lakistaki® Kee | f | Tanggaltahir | 1 3[- of |- | [5 [9 |e | Use saat averse aga _ Cahupfbuten Alamat Kalbon ,coruban wo-teeon loleli l2]3l2lsl2l'lelolol | 1, ‘Agama letom ] Pendidikan Terakhir | OMA Pekar? | wyoasten [BiatusPernikahan®™ — (SudahS, | Bel — Rujukan dari | dr. Spesialis = | c 7 | Pernyataan Pemeriksa: Senin = Mace’ 2022 | | Dengan ini saya menyatakan bahwa blenko status pasien ini | saye igi dengan data yang asli, valid, tanpa rekayasa, dan dapat | dipertpnggung jawabkan. 1 | ‘Tanda Tangan Pemeriksé " Daftar si Blanko Status: Halaman 1 Halaman 2 Halaman 3 Halaman 4. Halaman 5... Halamgn6 n7.8. _ Lembar Persetujuan Tindakan Vital Sign, Catatan Alergi, Diagnosis Medis, Anamnesis Medis Status Diet, Status BAB-BAK, Status Lokalis, Status Ginekologis Status Pediatri, Status Organ/Meridian Lidah, Nadi, Pemeriksaan Tambahan, Pemeriksaan Laboratorium xKesimpulan Pemeriksaan, Terapi Akupunktur, Saran/Anjuran, Catatan Tamahan, Pengesahan Status Blanko Follow-up Pasien Akupunktur af sagan *) Pilih salah sat - HALAMAN 1 ADA DI SEBALIK +VitallSign) rsa Tekanandarah | \\o/ 80 mmeg Tanenit Respirasi Ls | By Catslus [oo | centimeter Compos mentis Catatan’Alerg! Riwayat alergi* | Ada, terhadap: Tidak ada I Diagnosis Medis (jika\adé) | Sutin dmpres meds dn doer jano mera | Anamnesis Medis STFA | Keluhan Utama TKedutan pada acea Wagon 7 Auto | Allo-anamnesis' anamneshy* |_ Sebelak Kanan |. 7 [Pal ops o bane, Fanvayat Kedutan pad: oreo wade F Ob elon kenaeltlson sme deiar wore Penyakit dan saat berb(cara moto terasa tetarik, Kedutan Marea. | Sekarang, slut sudaly sega 2 talbun yao bala, | DiFerPOraW denran sIreo> /emené berteldih DrKErlngan Aengan AtkKomece? ale hamaty dan bee Tab at 9 Begala lain s Kao(tus, susak dur, Kesemutan pada tanyan Kak, Kodany pus(en, punda \ther tatu, dan ‘ my Purl, fi siee7a berleboitnan . Sereloly tergads Kelulnan MEN sudah MELAKUKEN gemet leh Jon Re dowter mamun belumn ada pecubalnan, Keluhan. Tambahan — | Riwayat Meili’ eiwayar veri{oo | Penyakit Dahulu T Riwayet Tiida ado riwayat penyarit keluarga. | Penyakit | Keluarga/ | Lingkungan _ Riwayat Terapi | Men pongumsi obat dary dokrer. | | atau Obat- Go |status ret ‘Makanan Nafsu makan Frekuens akan Kecenderungan rasa Camilan Frekuensi minum Balk | 2x sehor | semua. gears makoran aedang a Sdots_ode Soaets logo —__— _[ 3 9 geiay_scrace — Aic_ealilo Jenis minuman [ Panas/dingin Volume minum sehar “a. Miler pee ar’ ———_—— (oo status BAB:BAKT SE aa ‘Buang Air Besar | Frekuensi Fintan — : Fanaa pg elas Towa ia (a Bentuk Fodor wama | Kantes ‘Mengejan/tidak = “Gumng aire [Frekuersl oC [steele sunt ay Kepekatan — _teclalu pecat tak Status Lokalis i Lokast Acca. wasals sl Aah. cot Penampilan Arca woah seloetols onan Seiny Werwedut AT are pWwoit) war toy das lowoln mato “Pergerakan | mata tertorik scat lnerpfcac Sensasi? Nye! Panas- Gatal~ 4 Baal/Kebas. Perabaan : Jaga Keduton saat dilakukan gerbean 280k Cosh Korn, Gambar skematis (ike pertu) (SS statiisia REROTOaT(pesTerperermpuan) NAN RECT 4 Gestasi (6) Partus (P) ‘Aborsi (A) ob hors ol melhihon Kobbeguguren | Menstruasi | Usia mens pertama Yo talun Tanggal mens terakhir_| 1% Agustus 202% Jarak antar mens hac, Lama mens, 4 hart, Teratur/tidakteratur | teratuc 7 ‘Nyeri perut Wadar. Nyeri pinggang dak cdo ‘Warna mens merok tuo. Volume darah sedan Bekuan darah Sedvkit oumeolon Keputinan jumlah vedi t Warn, euttio reales, Bau tadok oda. \ Gatal Har odo 1 Kehamilan Kehamilan ke- ko pasien —_{ Usia kehamilan. - | sedong hamil) | Masaiah selma kehamilan 3) Malaman"Status Pediat (jikajpenu) oi [ama kehamilan Form 4-1| Masalah selama “| _ keehamilan ie hen, ‘Masalah selama | a bad persalinan regi an 4 penal elena Vaksinasi yang pernah | ay = idapat Status Organ/Meridian AS TE sistem EAT eT| )FeXaKUON Iter dan bare CD Ngert as Wa hor | watiRondune & 2 emari / sires lorcet cy Aowknngorx mas |) CA Pasioo | ) Kedvton arte: mote \ + mato meral \ LD Bose pant a Kado \ | Sistem 7 Ysusom Waar \ [actunaftisus 1 Kerfngot moter | Sistem Limpa/ Lambung, Besar | (Sistem Cd Rargitose CY gantung doerdebar CD Kecemoson GiKolor® IC) mual /muntan ICA Kelemanan secara Umum Lvemalay les) IK) Nagsu makan C7) Myer eptyastetis "Sistem Paru- Youre paru/Usus 7 Konsti gost » dotule IC > Dera Y Alert LD Sesale Noto IC AQ ienang | Ginjalfkandung (>) Ayer \utot Kemih Sistery Lain-lain | (mencakup Wei) 3c Qi-Ying-Xue, dsb.) 2 fambut contos A xion( tus IC YGamuon Perkemihan Wer ~ Waok ado demeam, Tidalk tolkut ding, tidak ada demanm, tidak takut Panes | meridian fokal, | ®°°2 * ATAAK odo gegala Kerlear malay | meridian ekstro, | Yue : Ydok ado pendaraban lorol | substansivital, | q\.\ewol x Waar ada garg 240 Mm. ekstea® Vida ada nangguan Subtom’ Vitel © QF * Ada ema leith beru Aue} {fda euceT Doge: bulir Vor Neeley,a IONE EOrm 5-1 | = ‘Gambar ida | [Tapacel [nse "Naga sta Bercak sianotik | tidak oda, a Selaput Lidah | Warna - i Tebal/tipis Permukaan Mengelupas Oi "Nadi (lingkari yangiditemukan) [Kedalaman* Superfisial (Fu) Normal, Kecepatan® Cepat (Shu) orig 7 Ukuran*, Besar (Hong) | (Normad is ( wah | Kekuatan® | Sangat Kuat (Shi) Guat Normal ‘Lemah (Xu) “Tenis Nadi egang (Kuan) ~Ketat (lin) ici (Hua) Abnormal SEIS ‘Sangat-Tipis-(Wei). ~Kosong(Kone) Diferensiasi Kiri Kanan 4 Lokasi cun cun + Aloreo\ f Noccral | Guan Guan ae Noewel = Alorena\ - Lemaly n Lernaly jikerpertayy wi oe eneakup pemerisaan [isk spesifx untuk neur00g, dermatolg),penyake defor, penyosit bedoh, obsetr-ginekolog), a Hemoglobin ‘GDS Kolesterol total _| Eritrosit GOP Trigliserida Leukosit GD 2 jam PP LL - Trombosit HbAIC HDL LED SGOT Rasio LDL/HOL TAsam prat SGPT. Ureum ¥ GGT Kreatinin ‘Helipat pemeriksaan kimie darah an, imunoloa, a [ Pemeriksaa {feses, urin, radiologis, EKG, EEG, dsb. | Laboratorium | lainnya___Kesimpulan Pemeriké Name Penyakit dalam Chinese Sindrom. Penyakit dan Defisieas™ ) ing | Kode menurut ane —_ | WHO (dopat lebih dari satu) Prinsip Terapi dan Kode austen menurut WHO. —————Leniigisosi fi. Terapia Utama |6L2 St2 N2¥ Oe (simtomatik) | @62O LS) Erte 7 gy 9 eer! ev2y STB bn DAY,3 Cantu Kelulnan Yombatan pada erson G@ingal ) | Diferensial eousotf) LS Cuniul Keluon tambalhan gade organ aver) | SP Cantar Kelunan Jambbalnan dan stloagai Lite Pempelacran Lintun nemuguts 77) | Alat Bantu Terapi Exenreostimutetor | "Frekuensi t Terapi \_# semten ye 4 Saran/Anjuran Rear: ‘i Form 6-3 | ~ Berlsticahar yar, OrKuR demon dilcoreny Komeres ace hannat = \toih Seriag mdatiin gerak WoSaky untuk merengam an otot wogol = mengatur role piefe anor Hdak muda Keemuron / steesy Hari/ipnegal Jadwal Terap| Berikutnya SSeatat 2 [>| Stata Vf4]}- fe |?( / | 20 } “os suse UNtTUR WNEKEde, Itlinga sudah BLANKO FOLLOW-UP PASIEN AKUPUNKTUR Kunjungan as 4 | Perkembangan Kondisi Pasien ke-/Tel. Perrume, ates dan lewaly mate 0S COMMEND, PaNdake dan \eber most Kak, mostly susaie ifduc TD = W0/ gO mmc, | OF Ss meray | SEs pawn neis NID LGA. naemal, noPMmel , \emnalh, | Karan. nosmel, normal, leaky Ke-> | Fairga waa [dak beederging, kedutan | TIGE mastla Some Yon LBI_IE Masih, Pundok Adan (Eber mash Kawa, tdur mosin susaly TO = NO/Fo mmty | OT: meraly SL® putin tebal ADS fig noemal, norenall (ema Kanan + notmal, wocenal, lemaly Hedutan mate sadly beeuran Yeltlale ag | recogt, felinga berdendieg 7. 0? | mamun Hdak separaly Aut. wet Kamlouh (onl, DOR Jay 220180 SOND OT ~ merely SL rpahh teal Ap» Kier = normal, normal, lemon Keonan | porMON, HoFmAl, Lemah, y Kedutan bawaly mata Kameu, Tio "6 faday Ndak Werderiog, dur Kadary ‘hoe |susoln, untuk beckedie bibir karan fut | ar | Ketorik [To + no f 7O wry OT = meray SL § putin tips JO + Kyi x mormal, normal, ternal Kanan rnotmal, normal, (emah ke-~ |Keduton bawol moto masih, bible dan’ Pi Konan Tertariknya pectucany, tise Wedutan Gada Bi\e BerKAFEN, Cemay — [Rnambatran SWiK ATT seoajar Ktik peNcea™) dan uniale Be Sura Pdur fk Lanjut Terapt gluon Title marily Samoa Titik mots samo Tie mast Somer eM enainn TiHalamanfem “ee 20 Ke-8 9/8 20nd Ke-9 \e 73 s meealy Pari Ligis. | iV 5 Normal, morenaly Lemals | hanan normaly wormal, Weal, dan jamny, Soak Feeascaan Hegany Aan KEMOS Mala Ketaci TO = 109 /80 monty OT + eran Sue Pah Ker NO = 4ir6 ¥ moemal, normal, leenaly, Kanan + normal, morenal, ene Reluban morila Sarma Yo NO / gO mntty Of s merase OL Putin HES No: art = normal moral, lemnoly Kanan « woceal, normal, Lemos | pmata dan Wibie OLAS Marly terlorley losin mnerosa cemos, eurdale ban | lever Kak, Tangan dan leant Kesemutony| pusier) Ho = \00 /7O memty OT = mero SL = pur pts Wo + Www = corey Kanan > normal, 92% normal, lemma wal, Leena ARE — rlen RG Tike mosiy Same Aik masile sama \ [Nedatary Lrewvaly mate saderly veeurarg | gergarargan vite 9)