| Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Surakarta | Jurusan Akupunktur BLANKO PENGKAJIAN PASIEN AKUPUNKTUR Idenntitas Periierikea dar €rap 5 lll = Nama Pemerk- LEraBE no sadanTerapis | LUIFIAN OBTAVIAN] NUK ATIF Nomor Induk pl2i7 | Tempat Periksa | PRARTIN AVANOIRL AKLPUNKTUR KARNILA MADIUN [ Data Umum ape : a a Form 0-2 | Tanggal Periksa |g |- Jo 5 |- BOBS Kunjungan Ke: | [NORM | o1aue | - | ee | | ien | - NamaPasien | Aly. Suyott Laki-aki* (Perempuan’ ‘anggal i bE I- ] i Tanggal tahir |, [- Loy [= | [9 [eo [3] Use seatdiperiksa Go| Cahunpbulan® ‘Alamat Wonerdo Algan i” | No. telepon ole |2 Flelaly vil LI a 7 i gama Islom Pendidikan Terakhir | ow Pekerjaan Petons Status Pernikahan® — (Gudeh, | Belum [Rujukan dari | dr. Spesialis t 7 Pernygtaan Pemeriksa: Senin, _OF oer 20> a pec 202 | | Dengay ini saya menyatakan bahwa blanko status pasien ini | saya iti dengan data yang asli, valid, tanpa rekayasa, dan dapat | dipertanggung jawabkan. ‘Tanda Tangan Pemeriksa Daftar |si Blanko Status: Halaman 1... Lembar Persetujuan Tindakan Vital Sign, Catatan Alergi, Diagnosis Medis, Anamnesis Medi Halaman 2 Halaman 3... "Status Diet, Status BAB-BAK, Status Lokalis, Status Ginekologis Halaman 4. | Status Pediatr, Status Organ/Meridian | Halaman 5... * Tidah, Nadi, Pemeriksaan Tambahan, Pemeriksaan Laboratorium fatan Tambahan, ” Kesimpulan Pemeriksaan, Terapi Akupunktur, Saran/Anjuran, Cat Pengesahan Status Blanko Follow-up Pasien Akupunktur Halaman 6 Halaman?, 8 tan’ *) Pili salah satu = HALAMAN 1 ADA DISEBALIK =Vital Sign Tekanan darah_| 0/80 mmHg | Frekuensinadi | > __ nit Respirasi 19 -menit Suhutubuh | ap “Celsius Berat badan ‘90. [kilogram Tinggi badan Ga centimeter Kondisi umum* | Compos mentis | Sopor Somnolen | Delirium Coma [uIcatataniAlere Riwayat alergi* | Ada, tethadap: Tidak ada viedis ier (iikermi2-s ‘Sebutken diagnosis medks dar dokter yong merewat/merajuk <= “Anamnesis/Medisii : Form 2-4 [keluhan Utama | Alger Latut ‘Auto- Allo-anamnesis” i ‘anamnesis) Pada: OF -09 -2022 t | Riwayat Nai Tepon Son balan, (und danger Heese” He rlean tora Penyakit Shale nyteh 7 Sekarang Gefata sudak mmbul dan dieos akon sejak \tohun yg lola foslen mengaku sejak ynudo géring méokukan artie(tos becot | Af sawal serert( menonom dan memancn. Keluhon Aigerparah dengan posts’ menckuk lutut) duduk teralu Jomo alu beedirf, oktvitos benitoth yo ynehibotkon Kaki sebagai tumpuon , - 4 diperfagan dearon penhangatan dan kurann{ aber (tos | Pembebanan dututs | # Gegala lain + susak untuk menekuk LUtut, Jalan feangou nye don rose berat scat bergolon \ Belum dilakuton can Ke dow | Keluhan - “Tambahan tidok ada Keluban fombalan . Riwayat | Penyakit Dahulu | | i Hdak ada riwoyat penyokit dalla | Riwaypt Tidak ado | Penyakit | Keluarga/ | Lingkungan “Riwayat Terapl |ifdak ado | atau Qbat-(| Status Diet ie ‘Makanan Nafsu makan Bat. Frekuensi makan 3 x senor Jenis makanan 7 4 eakenar Porsimakan imag gcois matenen | Kecenderungan rasa hdak eda | Camilan Apis Minuman Frekuensi minum Ir P gelos sehart | Jenis minuman [Ane patil, | Volume minum sehari_|£ 2. \tter Panas/dingin ‘sedan [ Status BAB:BAKT) 1 i a Form 3-2 | | Buang Air Besar | Frekuensi \=2 wolf sdnart Konsistendi Pasar Gari _| ts Toei Bentuk Radar Warna_[Runing Mengejan/tidak Kadang | Buang Air Kecil | Frekuensi 2 hole | Jumlah edar - Warna Kuni narmal Darah* | Ada [Riss Kepekatan tidak Pekat Nanah* | Ada (Tidak) BAK malam hai Kal [okasi Vutut tar TI? [Ardak ade. benghar | Pergerakan Keteroatosan untuk berntrals Sensasi™ Senertisemut Pare nt Basics | aan Perse tidek ada perubahan bentuk dan sub “Gambar | skematis Giko perlu) ‘Status\Ginekologis (pasien pe 0) abe Gestasi (G) Partus (P) Aborsi (A) oli pomt ol mohiton ol kegupron | Menstruasi | Usia mens pertama | “Tanggal mens terakhir | § Jarak antar mens ; 4 Lama mens Teratur/tidak teratur ™ \ Nyeri perut TY, | Nyeri pinggang PG Tarr oa are | Volume darah : \ Bekuan darah TKeputihan ——_[Jumlah Warna Bau | Gatal = _ Kehamilan| | Kehamilan ke- | (ike posien —[Usia kehamilan sedong homil) [Masalah selama dais kehamilan_ Status Pediatr Gikenperta) Lama kehamilan ‘Masalah selama — kehamilan | serat badan Masalah selama | sahir___| persian Panjang badan Lama menyusu iahir Penyakit selama Vaksinasi yang pernah [avi | | didapat | Tistatisorgan/ Meridian | Sistem JKerakvan balhu don lther C7) Mota merah Hati/Kandung Jy emosi C | Empedu Y Rose point AC mult ICY Pandangan mate Kolour yer af Ula bot? CY Texonan darah pany’ /‘Sistem CD Susah Adar c Ic IC ct (ror 42 Jantung/Usus Y Kerfingat tmalom Halus Y Palprtos’ ) Kecemason Ydantuny berdebar Sistem Limpa/ { ) Mual muntan Lambung IC) Wogsu moken Cd Ayer epfoasters CD Relemahan secarc unmum CY) Berot badan beriebily Sistem Paru- |) Drare paru/Usus IC > Konstipost Besar IL) Sesok Atagos IC) Ateroy Cy Botur ‘Sistem CD Ayert Pingnary Ginjal/Kandung | VY) Ayers \utet Kemi C) Rombout Rowteh MY Rombat pati Cy Gorgouan Perkemiban CY tintras Sistem In |Wer = tidek oda gang non, tidak Tokut dAolo (mencakup Wei-! @> . dak odo gannguan, Wdak Takul ones Tt Bir) ~hdak ado g¢jala henngat matam meridian ekstro, | Xue + Tho ado endahahan \ohat substonsi vital |M.\eKal « Ada gangguan di merdlon terol t dsb) M.eteo shdak ade gang ju0n Subtans! Vital < Qf = Tdok \emok \etih les Yue twok pucat = Binge hdak ado ball ering,/ £ —__tidah y / Dasarlidah | Warna lawn oo | Ukuran | ae ‘Gambar Lidah _ Bercak sianotik [Selaput tidah | Warna . Tidak od | i Tebal/tipis Zuri, \ | [Permukaan [6h | \ [Mengelupas [teins | \ Nadil(lingkariyangiale 1 Tidot. = iyangiditemukan)’ 2 \ Kedalaman’ SuperS T a) pa a RorS-2 | Kecepatan” eres Gorm [_Balam/Tenggstam (chen) _| | Ukuran* Be [ Lambat (Huan) \ Kekuatan* esar (Hong) Tipis (Xi sl " ‘Sangat Kuat (Shi) eee jenis Nadi — Lermah (Xu) - Abnormal 5 my Gein (3) | Diferensiasi Kiri a ie | Lokasi cl Kanan a cun | + Nortmo) + Normal \ Guan Guan % Noree\ 2% ANocmal \ ‘Mencokup pemeriksoan fi TPemeriksaaniLaboratoridm (/ isk spesifik untuk neurolog, penyokit bedoh, obstet ginekologi dsb. ‘Hemoglobin GDS Kolesterol total Eritrogit GDP Trigliserida | | Leukagit GD 2 jam PP LOL Trombosit HbAIC HDL. | | | LED ‘SGOT Rasio LDY/HOL_| [Asam prat SGPT Ureum, [ | L = GGT Kreatinin if "Pemeriksaan Tina nemerion seen ee | | Laboratorium Lainnya |j .__Kesimpulay, Nama Penyakit dalam Chinese Medicine | Sindrom | Penyakit dan | Kode menurut | WHO | (dopat lebih dari sotu) Pi Terapi | dan Kode | menurut WHO. Terapi/Akupunktu Titik Utama SRG ST 3G (simtomatik) Erte -y seg Exle-5 “Titik Diferensial (kausatif) ST YO Cath Perzoloman Untue mengusie lembsb) GE 4B Cath dretol pola) Keluon \utut) “Alat Bantu _Terapi Elektrostimulatoe don Ingrored, Frekuensi . 2 & Semi nggu. Terapi _Saran/Anjuran a | Stoogai tumeuan . $ Mengurang? aktivitas lerat dan berldoth terutama menggunatan \utut & Mengkomertss deanan aie hoanat pado orga sekitar jatar * Jargon memokso ‘Untuk menekun lutut Hari/tanggal Jadwal Kom(s Terapi Berikutnya °\9 [- [> EE | ‘SCatatan Tambahan Ls ° el ‘Form 6-4 aes Name Pembimbing Klinik i NIP/ BLANKO FOLLOW-UP PASIEN AKUPUNKTUR (Kanjungan : Ke-/ Tel. a Ke-2 |“erehuk lutur sudal bt50 tapi mosih Saki) TNik mosih some 8 */, 5 on \ameujon UNtUle diouct Jalan tort fa MIE deanon sKalo & TO + 20/86 mmtty \ OT: meron SL» pul terval . \ w | en gam a Ke-d — |Setelak terape tdok bia ditenuk Kemball | Penambohon Arie WF Ly mmotth ferosa. nyen skola & untuk Kouon lator °9 1 Zar | TD? 20/80 mmty OT: muck SL + Path Teo! No» Wit} POPmel, Monmol \emaly kanan' motmal, noemal, Lemah | Ke-4 llurut sudew lebih enteny don ioe | Tite most sama sy 05 SEdIKT Afogurokan untulk mene oe Gon |SoMAN Malo F TO 170/80 went OF 6 Merok SL» Putth nets ip = Kirk + hormel, normaly lemoh Kenan + hermol, heprel, emote a « a kes |lutur Qoden terase Woot mgaran dar [Tak mesiin som: ‘9 tater), digunaton uriuk loerg dor 79, | sudan \umoayan RYyaman senran | 26; swale 3 ) 2 |TO MNO / 0 mnt OT + meron SL? punk Held NO ‘Kus tormel, normol, lomo Konan snorenol, normal ,lemah Ke-G — |SetAab teraee sudo nyamen dan Tle mosth sama - Wutat mosih agak nyeri scdikit, sholo nye a i/ on |2 Dora TD > 0/80 mmm FOr meron SL + patio Wels AO * Kurt ~ normel, neemol, Vena Koran: hormal, normal, lemaly