Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

NIRA :

Dengan ini menyatakan tidak pernah melakukan pelanggaran Kode Etik Keperawatan kategori
berat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Yang menyatakan,

Materai 10000

(Nama Jelas)

Anda mungkin juga menyukai