VISUM PENDAMPINGAN BAGI CATIN OLEH TPK

KOTA TEGAL TAHUN 2022

Nama Kader Pendamping
Keluarga
Nomor HP
Unsur
Kecamatan
Kelurahan
Nomor Urut Tim
Pendampingan ke
Nama Catin
Jenis Kelamin
NIK
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

Nomor HP
Nama Pasangan
NIK
Tempat Tanggal Lahir
Alamat

Apakah Catin sudah menginstal

Aplikasi ELSIMIL?
Pemeriksaan Kesehatan Calon
Pengantin
Berapa Berat Badan catin
Tinggi Badan Catin?*
Berapa Indeks Massa Tubuh
(IMT)?
Berapa LILA Catin (Puteri)?
Berapa Hb Catin (Puteri)?
Apakah Catin sudah melakukan
imunisasi TT (Puteri)?

Apakah Catin memiliki penyakit

tertentu/penyakit bawaan?
Jika iya, penyakit apa?*
Apakah Catin masih menjalani
pengobatan/terapi tertentu?
Jika iya, pengobatan/terapi apa?*

Apakah Catin merokok?

Apakah Catin sudah
melaksanakan vaksinasi Covid?

Jika iya, berapa kali?*

Apakah Catin sudah pernah
mendapatkan pengetahuan
tentang usia pernikahan ideal?
Apakah Catin sudah pernah
mendapatkan bimbingan pranikah
(baik penyuluhan di BP4 maupun
penyuluhan yang diselenggarakan
oleh instansi tertentu)?

Apakah Catin sudah pernah

mendapatkan
informasi/penyuluhan tentang
manfaat dan kegunaan alat
kontrasepsi?

Apakah Terpapar Asap Rokok

Sumber Pembiayaan Ketika
Melakukan Pemeriksaan
Kesehatan
Status KEK
Tanggal Pendampingan

Yang didampingi Mengetahui Tegal, ….................

Nama Tanda tangan Lurah Pekauman Tim Pendamping Keluarga
Nama Paraf
1.
1
2.
2
3. ….............................
3
4.