VISUM PENDAMPINGAN BAGI IBU HAMIL TRIMESTER 2 OLEH TPK

KOTA TEGAL TAHUN 2022

Nama Kader Pendamping Keluarga

Nomor HP
Unsur
Kecamatan
Kelurahan
Nomor Urut Tim
Pendampingan ke
Nama Bumil
Nama Suami
NIK Bumil
Tanggal Lahir (Bumil)
Alamat

Apakah Ibu sudah melakukan

pemeriksaan kehamilan pada
Trimester II?
Jika Ya, berapa kali?
Apakah hasil pemeriksaan Normal?

Jika tidak, ada kelainan apa?

Apa Ibu sudah ditimbang BB nya?
Jika Ya, berapa (Kg)?
Apakah Tekanan Darah Ibu Normal?

Jika Ya,Berapa*
Apakah Ibu sudah diukur TFU/Tinggi
Rahimnya?
Apakah ibu minum Suplemen/Vitamin
untuk Ibu Hamil?

Tablet Tambah Darah (Fe)

Asam Folat
Kalsium
Multivitamin Lainnya (*sebutkan)
Apakah ibu sudah menjaga
kebersihan diri?
Mandi 2 kali sehari
Membersihkan payudara dan daerah
kemaluan
Mengganti pakaian dan celana dalam
minimal 2 kali sehari
Menggosok gigi minimal 2 kali sehari?

Apakah Ibu tahu, jika Ibu boleh

melaksanakan hubungan suami istri?

Apakah Ibu tahu tentang makanan

yang sehat untuk Ibu Hamil?
Apakah Ibu tahu tentang makanan
yang sehat untuk Ibu Hamil (gizi
seimbang dan beragam)?
Apakah Ibu tahu tentang porsi
makanan untuk Ibu Hamil?
Apakah Ibu mengikuti kelas ibu
hamil?
Apakah Ibu bisa melakukan aktivitas
sehari-hari (Mencuci pakaian,
memasak, menyapu dll)?
Apakah Ibu pernah mengikuti senam
hamil?
Apakah Ibu sudah mendapatkan
Imunisasi TT?
Jika Ya, Berapa kali?
Apakah Ibu mengalami
ketidaknyamanan selama hamil?
Apakah Ibu sudah melaksanakan
Vaksinasi Covid?
Jika Ya, Berapa kali?
Sumber Pembiayaan Ketika
Melakukan Pemeriksaan Kesehatan

Jumlah Anak (Jika blm Punya isi ( - )

Usia Anak Terakir (Jika blm Punya

anak isi ( - )
Bentuk Intervensi (PMT, TD dll) Jika
tdk ada isi ( - )
Tanggal Pendampingan

Yang didampingi Mengetahui Tegal, ….................

Nama Tanda tangan Lurah Pekauman Tim Pendamping Keluarga
Nama Paraf
1.
1
2.
2
3. ….............................
3
4.

5.

6.