VISUM PENDAMPINGAN BAGI IBU HAMIL TRIMESTER 3 OLEH TPK

KOTA TEGAL TAHUN 2022

Nama Kader Pendamping Keluarga

Nomor HP
Unsur
Kecamatan
Kelurahan
Nomor Urut Tim
Pendampingan ke
Nama Bumil

Nama Suami
NIK Bumil
Tempat, Tanggal Lahir (Bumil)
Alamat

Apakah Ibu sudah melakukan

pemeriksaan kehamilan pada
Trimester III?
Jika sudah, berapa kali?
Jika sudah melakukan pemeriksaan,
apakah ada hal yang perlu
ditangani/tindakan lebih lanjut
(serius)?
Apakah sudah dilakukan pemeriksaan

Apakah Ibu merasakaan gerakan janin

minimal 10 kali dalam 12 jam?

Apakah Ibu sudah diberikan Imunisasi

TT?
Jika Ya, Berapa kali?
Apakah Ibu sudah minum Tablet
Tambah Darah setiap hari (Minimal 90
hari)?
Apakah Ibu sudah melakukan
pemeriksaan laborat Ulang :
Hb*
Protein dalam Urine*
Gula Darah*
Pada kehamilan Trimester Ketiga ini,
apakah Ibu pernah melakukan
pemeriksaan USG?
Apakah Ibu pernah mendapatkan
penjelasan tentang : Persiapan
persalinan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Perawatan Ibu Nifas
Perawatan Bayi Baru Lahir
Pemberian ASI Eksklusif
KB Pasca Persalinan
Pemberian Imunisasi Pada Bayi
Pada kehamilan Trimester Ketiga ini,
apakah ada permasalahan dalam
kehamilan?
Apakah Ibu sudah melaksanakan
Vaksinasi Covid?
Jika Ya, Berapa kali?
Sumber Pembiayaan Ketika
Melakukan Pemeriksaan Kesehatan

Jumlah Anak (Jika blm Punya isi ( - )

Usia Anak Terakir (Jika blm Punya

anak isi ( - )
Bentuk Intervensi (PMT, TD dll) Jika
tdk ada isi ( - )
Tanggal Pendampingan

Yang didampingi Mengetahui Tegal, ….................

Nama Tanda tangan Lurah Pekauman Tim Pendamping Keluarga
Nama Paraf
1.
1
2.
2
3. ….............................
3
4.

5.

6.