VISUM PENDAMPINGAN BAGI IBU PASCA PERSALINAN OLEH TPK

KOTA TEGAL TAHUN 2022

Nama Kader Pendamping Keluarga

Nomor HP
Unsur
Kecamatan
Kelurahan
Nomor Urut Tim
Pendampingan ke
Nama Ibu
NIK
Tempat, Tanggal Lahir

Alamat

Nomor HP
Apakah sampai saat ini Bayi diberikan
ASI?
Apakah saat ini Bayi diberikan
makanan/minuman selain ASI?
Apakah Ibu mengetahui tentang ASI
Eksklusif?
Apakah suami atau keluarga
mendorong pemberian ASI Eksklusif?

Apakah Ibu mengetahui tentang

prosedur penyimpanan ASI?
Apakah imunisasi untuk Bayi sudah
diberikan sesuai target pemberian
imunisasi?
Apakah Ibu/suami ikut KB?
Jika Ya,Jenis kontrasepsi apa yang
digunakan?*
Jika Tidak, Berikan Alasan?*

Apakah ingin punya anak lagi?

Jika Ya, kapan Ibu ingin hamil
lagi?*
Nama Baduta

Jenis Kelamin
Anak ke...
Umur Baduta
Berat Badan Bayi Saat Kelahiran
Barat Badan Bayi Saat ini
Panjang Badan Bayi Saat Kelahiran

Panjang Badan Bayi Saat ini

Lingkar Kepala Bayi Saat Kelahiran

Lingkar Kepala Bayi Saat ini

Status Imunisasi

Sumber Pembiayaan Ketika

Melakukan Pemeriksaan Kesehatan

Tanggal Pendampingan

Yang didampingi Mengetahui Tegal, ….................

Nama Tanda tangan Lurah Kraton Tim Pendamping Keluarga
Nama Paraf
1.
1
2.
2
3. ….............................
3
4.