Format Pengkajian Prenatal

Hari/Tanggal/Jam pengkajian : ................................... Diagnosa :

Perawat yang mengkaji : ................................... Dokter yang bertanggung jawab :
No . Rekam Medis : ...................................
Tanggal masuk : ...................................

Identitas Klien Identitas Penanggung jawab

 Nama :  Nama :
 Tgl Lahir :  Tgl Lahir :
 Usia :  Usia :
 Pendidikan :  Pendidikan :
 Pekerjaan :  Pekerjaan :
 Suku :  Suku :
 Agama :  Agama :
 Alamat :  Alamat :
 Hubungan dengan klien :
Alasan masuk Keluhan Utama

Riwayat kesehatan Umum

 Riwayat Operasi :

 Riwayat penyakit, trauma dan infeksi (TORCH) :

 Pernah di rawat di Rumah Sakit :

 Riwayat alergi :

 Riwayat penggunaan obat-obatan :

 Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat penyakit keturunan :
 Riwayat penyakit infeksi :
 Riwayat gangguan psikiatri :

 Genogram :

Riwayat Obstetri dan Ginekologi

a) Data Kehamilan Saat Ini
 Kehamilan sekarang direncanakan (ya / tidak )
 Status Obstetrik : G P A H ...... minggu
 HPHT :
 Taksiran Partus :
 Pemeriksaan Antenatal (Teratur / TidakTeratur)
 Jumlah kunjungan ANC (sampai saat ini) :
 Kapan gerakan janin dirasakan pertama kali :
b) Riwayat Seksual
 Pola hubungan seksual :
Sebelum hamil :
Saat hamil :
 Frekuensi :
Sebelum hamil :
Saat hamil :
 Kepuasan seksual :

c) Riwayat Obstetri
 Menarche : usia ........ tahun
 Lama haid : .... hari (teratur/tidak teratur)
 Siklus haid : ......
 Ganti pembalut dalam 24 jam : ......... kali/hari
 Keluhan selama haid :

d) Riwayat Ginekologi
 Keputihan : tidak ada
- warna (jernih/putih susu/putih, kekuningan/kehijauan),
- bau (ya/tidak), gatal (ya/tidak)
 Nyeri haid yang berlebihan (ya/tidak)
 Perdarahan di luar siklus haid (ya/tidak)
 Penyakit ginekologi (ya/tidak), sebutkan :
 Pernah di kuret :
 Pembedahan (ya/tidak), sebutkan :

e) Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu

No Tahun Jenis BB lahir Keadaan Komplikasi Jenis Penolong/ Lama
Persalinan Kelamin (gram) Waktu Kehamilan/ Persalinan Tempat Menyusui
dan PB Lahir persalinan Persalinan dan
pemberian
ASI Ekslusif
1 2008 Laki-Laki 3600 Lengkap Tidak ada Normal Bidan ASI &
masalah PASI
2 2010 Laki-Laki 3600 Lengkap Tidak ada Normal Bidan ASI &
masalah PASI
Keterangan : klien belum ada persalinan sebelumnya

f) Riwayat KB
No Jenis KB Tahun Pemakaian Lama Pemakaian Keluhan
1. KB Oral, Pil 2008 < 1 tahun Mual
2 Suntik / 1 bln 2008 - 2009 1 tahun Haid tidak teratur
3 Suntik / 1 bln 2010- 2014 4 tahun Haid tidak teratur, BB terus
bertambah
g) Rencana KB selanjutnya :
Alasan :
Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum :  Antropometri
- Tekanan Darah : - Berat Badan sekarang : ....... kg
- Nadi : - Berat badan sebelum hamil : ..... kg
- Suhu : - Tinggi Badan : ...... cm
- Pernafasan : - Lingkar Lengan atas : ..... cm
 Golongan darah/rhesus :
Faktor Fisik
a. Keluhan yang dirasakan saat ini
 Mual dan muntah, Frekuensi .......kali/hari
 Kelelahan
 Nyeri Punggung: PQRST:
  Nyeri Epigastrium: PQRST:
 Konstipasi
 Hemoroid
 Leukorea
 Kram Pada kaki
 Varises vena
 Udema pada kaki
 Pusing
 Epistaksis
 Hipersalivasi
 Sesak nafas
 Berkeringat
 Sering berkemih, Frekuensi : ............ x/hari

b. Nutrisi dan cairan

1) Nutrisi
 Diet khusus:
 Nafsu makan :
 Frekuensi makan :
 Porsi makan :
 Kebiasan makan sebelum hamil :
 Kebiasaan makan saat hamil :
 Makanan kesukaan :
 Makanan pantangan :
2) Cairan
 Frekuensi minum :
 Jenis minuman :
 Jenis minuman favorit :
 Jumlah minum :
Faktor Psikologis

a. Apakah kehamilan di rencanakan:

b. Bagaimana perasaan ibu dengan kehamilan saat ini :
c. Apa yang ibu harapkan dari kehamilan saat ini :
d. Apakah ibu pernah mendapat informasi tentang kehamilan. ya/tidak
Jika Ya, informasi yang ibu dapatkan dari ..................................................................

Faktor Situasional
a. Lingkungan
 Bagaimana keadaan lingkungan tempat tinggal disekitar ibu
 apakah kondisi diatas mengganggu aktifitas ibu ?? ya/tidak
jika ya, jelaskan -

b. Sosial Ekonomi
1) Budaya
 Bahasa yang digunakan :
 Tradisi budaya terhadap kehamilan :
 Kepercayaan dan keyakinan tentang kehamilan :

2) Status perkawinan
Usia pertama kali menikah :
Usia pernikahan :
Pernikahan yang keberapa :
3) Gaya hidup
 Merokok / Alkohol / obat - obatan
 Olahraga
 Relaksasi atau Dll ...........................................................................................................
4) Ekonomi
 Pekerjaan :
Penghasilan : ............................. /bulan
Tabungan :
5) Persiapan persalinan
Senam hamil
Rencana tempat melahirkan : di Klinik Bidan Mandiri Bd.Yuli
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : telah ada, disiapkan
Pengkajian Kepala dan Leher
a) Rambut :
b) Wajah (Simetris/Asimetris/Udema/Kloasma Gravidarum )
c) Mata

d) Telinga

e) Mulut
 Mukosa (lembab/kering)
 Gigi (lengkap/tidak lengkap) (caries/tidak caries)
 Bibir (lembab/kering/pecah-pecah/pucat)
 Keadaan lidah :
 Keadaan gusi :
 Tes rasa :
f) Hidung

g) Leher
 Keadaan kelenjar tiroid (bengkak/normal)
 Keadaan kelenjar limfa (bengkak/normal)
 Vena jugularis (distensi/normal)
h) Keadaan kulit kepala (bersih/berketombe/berkutu/kemerahan)
i) Keadaan kulit leher (bersih/lembab/kering/kemerahan/pucat)
j) Alat bantu yang digunakan (tidak ada/gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)
Pengkajian dada
a) Toraks
 Tarikan dada (ada/tidak ada)
 Bentuk (simetris/asimetris)
 Bunyi nafas (vesikuler/mengi/ronchi)
 Lain-lain, sebutkan : -
b) Jantung
 Bunyi jantung (S1S2 tunggal/murmur/gallop)
 Nadi apeks ( regular/tidak regular)
 Nadi perifer ( regular/tidak regular)
c) Payudara
 Pembesaran payudara (simetris/asimetris)
 Warna kulit :
 Keadaan puting susu :
 Produksi ASI :
Pengkajian abdomen
a) Bentuk : ..............
b) TFU : ......................... Kontraksi : .....................
c) Leopold I : Kepala/bokong/ kosong
Leopold II : Kanan : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : Punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/ kosong
Leopold IV : Bagian belum masuk PAP
d) Denyut Jantung janin: ................x/ menit
e) Pigmentasi: Striae :
Linea :

Pengkajian Perineum & Genitalia

 a) Vagina : Varises; Ya/tidak
b) Kebersihan :
c) Keluaran : ....................... Jenis/warna: ............ Konsistensi : ..................... Bau : ......
d) Hemmorhoid : Derajat : Lokasi :
Berapa lama : Nyeri : ya/tidak
Keterangan :

Pengkajian Ekstrimitas Atas dan Bawah

a) Ekstrimitas Atas
Kesimetrisan anggota tubuh :
Udema (ya/tidak)
b) Ekstrimitas Bawah
Kesimetrisan anggota tubuh :
Udema (ya/tidak)
Pengkajian Neurosensori
a) Status mental (sadar/disorientasi)
b) Reflex fisiologis: Bisep dan trisep (+/-) : +
Patella dan acilles (+/-) : +

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

2. Diagnostik

3. Terapi /obat-obatan :

4. Lain-lain