LEMBAGA PENDIDIKAN PERMATA

SD ISLAM AL – HUSNAYAINI
NPSN : 70004914
Jl. Kubang Raya No. 100 Km. 2 Kelurahan Tuah Madani Kecamatan Tuah Madani Pekanbaru
Telp. 0852 7835 4661 – 0823 8597 5556

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR 

Nomor: 09.004/SDI.AHSN/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SD Islam Al-Husnayaini, menerangkan
bahwa :

Nama : Noya Zahira Calesta

Tempat, Tanggal Lahir : Rantau Prapat, 04 Oktober 2011
NIS / NISN : 155 / 0015027462
Tahun Pembelajaran : 2022 / 2023
Nama Orang Tua Ayah : Khairuddin (Alm)
Ibu : Elvita Rahmi
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kubang Raya, Tarai Bangun

Alasan Pindah : Ikut Orang Tua

Catatan : Surat keterangan ini merupakan surat yang sah dan
menyatakan dengan benar bahwa siswa yang namanya
tersebut di atas Selama berada di SD Islam Al-Husnyaini
memiliki kelakuan baik dan pindah / keluar dengan
alasan ikut orang tua.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya. 

Pekanbaru, 18 Juli 2022

Kepala SD Islam Al-Husnayaini

SARIPUDIN, S.Pd
NIY. 19670514 20220103

Catatan: 
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari SD Islam
Al-Husnayaini dan tidak dapat dikembalikan ke sekolah tersebut lagi.
 LEMBAGA PENDIDIKAN PERMATA
SD ISLAM AL – HUSNAYAINI
NPSN : 70004914
Jl. Kubang Raya No. 100 Km. 2 Kelurahan Tuah Madani Kecamatan Tuah Madani Pekanbaru
Telp. 0852 7835 4661 – 0823 8597 5556