SURAT PERNYATAAN BERTANGGUNG JAWAB MUTLAK

Dalam rangka penggunaan bantuan beasiswa Pemerintah Provinsi Jambi Tahun 2022, maka yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Fadhlan Wahyu Erlangga

NIM : G1B121075

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Jambi

Jurusan : Ilmu Keperawatan

Nama Orang Tua/ Wali : Kasful Anwar

Alamat Rumah : RT 09 desa Ladang Panjang, Kec. Sarolangun, Kab. Sarolangun,

Jambi

Nomor Handphone : 081233224124

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mempergunakan Program Beasiswa Pemerintah Provinsi Jambi Tahun 2022

untuk pemenuhan biaya dalam rangka menuntut ilmu di Perguruan Tinggi;
2. Menggunakan Program Beasiswa Pemerintah Provinsi Jambi Tahun 2022 secara jujur,
Transparan, dan Bertanggung Jawab;
3. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka
saya bersedia mengembalikan pemberian Program Beasiswa Pemerintah Provinsi Jambi
Tahun 2022.

Jambi, Oktober 2022

Mengetahui, Penerima Program Beasiswa

Orang Tua/ Wali

Kasful Anwar M. Fadhlan Wahyu Erlangga