SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MADANIH
Tempat /Tgl. Lahir : Jakarta, 17 Agustus 1959
NIK : 3174041708590012
Pekerjaan : PNS
Alamat : Cilandak Timur RT. 003 /RW.01 Kelurahan Cilandak Timur
: Kecamatan Pasar Minggu , Kota Administrasi Jakarta Selatan
1. Bahwa saya adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di Jl. H Subuh RT.003/RW.01 Kelurahan Cilandak Timur,
Kecamatan Pasar Minggu, Kota Administrasi Jakarta Selatan, Seluas + 500 M2 ( lima ratus meter persegi) berasal
dari Girik C No.3769 persil 47 blok D.I an. HAJI HARISUN Bin HAJI ENTONG dan berdasarkan Akta Jual Beli Nomor
748/Ps. Minggu /1996 tanggal 04 Oktober 1996 dihadapan PPAT Camat Pasar Minggu H. SUPARMO, SH
Adapun batas – batas tanah tersebut sebagai berikut:
Sebelah Utara : Tanah Masjid Al Ma’arif;
Sebelah Timur : Tanah H. Salam;
Sebelah Selatan : Tanah Hj Halimah;
Sebelah Barat : Tanah H Ma’ruf

2. Bahwa tanah tersebut diatas hingga saat ini belum pernah diperjual belikan/dialihkan haknya, dan tidak dijadikan
agunan kepada pihak manapun juga, tidak dalam keadaan sengketa kepada siapapun juga.

3. Bahwa bidang tanah tersebut diatas tidak pernah dibuatkan laporan kehilangan atas nama siapapun juga atau tidak
pernah dibuatkan salinan surat atas nama siapapun juga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tanpa dipengaruhi oleh pihak lain. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
menanggung segala akibatnya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dengan tidak melibatkan saksi- saksi dan
aparat instansi terkait.

Saksi – Saksi: Jakarta, 15 Januari 2014

1. Ketua RT 003/RW 01 Yang Membuat Pernyataan
Kelurahan Cilandak Timur

(MADANIH)

2. Ketua RW 01 MADANIH
Kelurahan Cilandak Timur

( H MATALIH)
Pernyataan Yang Bersangkutan
Telah dicatat dalam buku register
Kelurahan Cilandak Timur
Nomor : /1.711.1
Tanggal :
LURAH CILANDAK TIMUR;

ENY PRIYATNI,S.Sos.M.KM
NIP. 19700311 199703 2 003