SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Amirullah Bin Abd. Haris
Tempat tanggal lahir : Ntori, 15 Agustus 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Loka Ese, RT.005/RW.02, Desa Maria Utara
Disebut pihak I (pertama)
II. Nama : Rosmini
Tempat tanggal lahir : Maria, 05 April 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga (URT)
Alamat : Dusun Loka Ese, RT.005/RW.02, Desa Maria Utara
Disebut pihak ke II (Dua)

Dengan ini saya selaku pihak pertama menyatakan dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan
pihak lain dihadapan pihak kedua dan saksi-saksi untuk tidak melakukan perbuatan percintaan
ataupun perselingkuhan dengan orang lain, sehingga merusak rumah tangga keluarga.
Apabila saya pihak pertama melanggar pernyataan ini maka, saya siap menanggung segala resiko
termasuk tidak mengambil segala aset yang diperoleh selama menjalani kehidupan bersama
pihak kedua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Maria Utara, Oktober 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

Rosmini Amirullah

Saksi-saksi
1. Muhammad Ibrahim (……………………)
2. Haeruddin Muhtar (……………………)
3. Syamsuddin Husen (……………………)

Mengetahui,
Kepala Desa Maria Utara

(Arafik)