No : No :
Dari dokter : Dari dokter :
Ditulis tanggal :
Ditulis tanggal :
Tanggal pembuatan :
Tanggal pembuatan :
Pro :
Pro : R/
R/
Palembang, Palembang,
PCC PCC
No : No :
Dari dokter : Dari dokter :
Ditulis tanggal : Ditulis tanggal :
Tanggal pembuatan : Tanggal pembuatan :
Pro : Pro :
R/ R/
Palembang, Palembang,
PCC PCC