SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NISN :
NIS :
Asal Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa hasil karya yang diikutsertakan dalam Lomba MAPSI SD Ke 24
Tahun 2022 Cabang Kaligrafi adalah hasil karya asli saya sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
saya terbukti melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi baik sebagai
peserta maupun sebagai pemenang.
Kebumen, ……………… 2022
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
10.000

….……………………..