Formulir – 5

__P0 _/ Form : /BNIL/2022

FORMULIR PENGANTAR KLAIM REIMBURSEMENT

Kepada
PT BNI LIFE INSURANCE
Centennial Tower, 9 th Floor
Jl.Gatot Subroto Kav. 24-25
Jakarta 12930

Bersama ini kami sampaikan berkas klaim reimbursement total sebesar Rp.
(………………………………………………………………………..), dengan perincian sebagai berikut :

Nama Pegawai : NPP Pegawai :

Unit Organisasi : Jenjang Jabatan :
Nama Pasien : Status Pasien :

Berilah tanda (√) sesuai dengan jenis klaim fasilitas kesehatan yang diajukan serta berkas yang disampaikan :
  Asuransi Kesehatan:
 Rawat Inap  Pre dan paska rawat Inap  Operasi Kecil Rawat jalan
 Haemodialisa Kronis  Rawat darurat karena kecelakaan  Medical check Up
 Kacamata  Melahirkan  Alat Bantu Protesa/Alat Bantu
 Keluarga Berencana

  Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan

 Kelengkapan berkas klaim yang disampaikan :

 Kuitansi Asli 1 (satu) berkas  Perincian Biaya Perawatan…………berkas
 Resume Medis  Ukuran lensa dari optik
 Perincian Obat-obatan/ copy resep obat  Perincian Laboratorium dengan hasilnya
 Perincian Penunjang diagnostik dengan hasilnya  Perincian biaya dan copy hasil Medical CheckUp
 Copy kartu akseptor KB atau keterangan alat KB  Surat keterangan dokter alasan medis penggunaan
yang digunakan alat bantu
 Formulir Rawat Jalan (hanya diperlukan apabila diagnosa penyakit belum dicantumkan di kuitansi asli)
 Lainnya..............................................................

Demikianlah agar dimaklumi, atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih.

Bekasi, 10 Mei 2022

( )