Skoring RDOWS Self Assesment Akreditasi Pusk. Kab Kediri 110322

BAB I.
Kepemimpinan Manajemen Puskes

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI
Maksim
al
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10 10 SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 10 SK Penetapan jenis-jenis pelayanan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhir. (R,D,W)
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 10 10 1. Renstra Dinas. 2.

lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan Renstra Puskesmas / RSB, 3. SK
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Pemberlakuan Renstra (jika ada)
Kota. ( R, D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 10 1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N
melibatkan lintas program dan lintas sektor, dan N+1 ),
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada),
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun 10 10 1. Dokumen RPK Tahunan
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (R,D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 10 1. Dokumen RPK Pelayanan , 2.

dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta POA bulanan masing masing
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W) pelayanan
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 10 10

Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Jumlah 70 70 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

Maksim
al
EP 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, 10 10 SK penetapan Hak dan Kewajiban
dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (R)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, 10 10

jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan
oleh Puskesmas. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut hasil sosialisasi 10 10

tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan yang disedikan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan. (D, W).
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan 10 10 Ada Tim Pengelola umpan balik dan
pengukuran kepuasan pengguna layanan serta keluhan masyarakat, (Jangan
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan mengharuskan ada Tim pengelola
maupun tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai umpan balik, karena memang tdk
dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat akses diminta ada R, selain itu Tim ini
oleh publik (D, O, W). mestinya sdh menjadi satu dg Tim
Mutu )
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

Maksim
al
EP 1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh 10 10 1. SK SO dari Kadinkes (lengkap
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan dengan uraian tugas, wewenang dan
kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur tanggungjawab, dan kompetensi /
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, persyaratan jabatan serta tahubja ),
wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
EP 2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan 10 10 SK Kepala Puskesmas ttg penetapan
Koordinator pelayanan Puskesmas. (R) personil yg menduduki jabatan
EP 3 Ditetapkan kode perilaku pimpinan dan pegawai yang 10 10

ada di Puskesmas (R,D,W)
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 10 10 SK Ka Puskesmas dan SOP tentang
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas pengaturan pendelegasian
kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung wewenang
jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan
kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 10 10 1. Pedoman Tata Naskah Dinas
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari Kesehatan,
huruf a sampai huruf g. (R) 2. Pedoman tata naskah Puskesmas,
3. Pedoman
Pengendalian Dokumen
EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 10 10 1. Ada SK / Peraturan yang disusun,

kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM 2. Ada
serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Pedoman / Panduan baik eksternal
Laboratorium didasarkan pada ketentuan peraturan maupun Internal, 3. Ada
perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. SOP Masing2 pelayanan, Ada
(R) Kerangka Acuan
Jumlah 20 20 100.00%

Maksim
al
EP1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R, D) 10 10
EP2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan 10 10

jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)
EP3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap 10 10 Ada Program kerja Pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan
jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat schedule yang jelas
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran. (R, D, W)
EP4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator 10 10

keberhasilan pembinaan. (D)
Jumlah 40 40 100.00%
Maksim
al
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 10 10 1. SK Penetapan pengelola

dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Manajemen Data dan Informasi
ketentuan perundang-undangan terkait Sistem (MDI) ,
Informasi Puskesmas (R, D, W). 2. Pedoman/ Panduan MDI,
3. SOP terkait MDI 9 (SOP
Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
Pemyimpanan Data, SOP Analisis
Data, SOP Pelaporan , dan SOP
Distribusi Informasi)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara
periodik. (D, W)
EP 3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu 10 10

pelayanan kesehatan berbasis data dan informasi secara
periodik
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.2.5
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi 10 10
bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam
pelayanan UKM. (R,D,W)
EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10 10

dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM. (D, W)
EP 3 Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung 10 10

penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
Maksim
al
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10 10 SK Kompetensi jabatan, Pedoman
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan analisa jabatan
perundang-undangan. (R)
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 10 10 1. Pedoman penyusunan peta
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban jabatan,
kerja. (R, D, W) 2. ,uraian jabatan dan kebutuhan
tenaga
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10 10

baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)
EP 4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki 10 10

pendidikan, keterampilan dan kompetensi, pengalaman,
orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini (D,W)
EP 5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi 10 10

dan lisensi (D,W)
Jumlah 50 50 100.00%

Maksim
al
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan 10 10 Ada SK penetapan uraian tugas
tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R) (pokok dan tambahan ) masing
masing pegawai
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 10 10 Ada SK tentang Indikator penilaian
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) kinerja pegawai ( sebaiknya berupa
SK Payung untuk penilaian kinerja
pegawai, mulai dari Tata cara
penilaian Kinerja, indikator kinerja,
periodisasi, cara analisa data, dan
tindak lanjutnya )
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10 10

sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)
EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 10 10

pegawai terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP dan kinerja pelayanan
Puskesmas. (R )
EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya 10 10

perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan
pegawai. (D, W)
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 1.3.3
EP 1 ersedia informasi mengenai peluang untuk 10 10
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (R,D).
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 10 10

Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut
(D,W)
EP 3 3. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 10 10

kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja
(D,W)
EP 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan 10 10

kompetensi yang dilakukan oleh pegawai Puskesmas
(D,W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file 10 10 Ada SK penetapan kelengkapan file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di kepegawaian
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 10 10

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
kepegawaian. (D, W)
Jumlah 20 20 100.00%

Maksim
al
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan 10 10

yang disusun. (D, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

pelaksanaan orientasi (D.W)
Jumlah 20 20 100.00%

Maksim
al
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, 10 10 Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3,
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) SK tentang Pengelolaan K3, Pedoman
K3, Rencana Kerja K3
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap 10 10
pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W)
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 10 10

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 10 10

yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
akibat kerja. (D, W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 10 10 Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R)
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman 10 10

bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 10 10

meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran.
(D,W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 10 10
terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a
sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 10 10

dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 10 10

bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 10 10

berkala. (D, O,W).
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10 10
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya 10 10 1. Ada SK Penyelenggaraan

sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pada kriteria Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
1.4.1. dan sampah (R) 2. Ada Panduan Program
Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
3. Ada SOP Pengelolaan B3
EP 2 Pengolahan limbah B3 dan sampah sesuai standar 10 10

(pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS,
transportasi serta pengolahan akhir) (D,W)
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10

perundang- undangan. (D, O)
EP 4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap 10 10
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 atau
limbah B3. (D,W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal 10 10 Ada pembentukan Tim Tanggap/
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas Penanggulangan Bencana
dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)
EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi 10 10

angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada
kriteria 1.4.1. (D, W).
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 10 10

dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing
setiap selesai simulasi. (D, W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 10 10

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi
tahunan. (D)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 10 10

kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada
kriteria 1.4.1. (D, O, W)
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 10

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10 10

program pengamanan kebakaran. (D, W)
EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 10 10 Ada SK Larangan merokok di

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. Puskesmas
®
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan 10 10 Ada SK Pengelola ASPAK,
ASPAK. (R) 2. Ada Panduan Program
pengelolaan ASPAK
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 10 10

kesehatan secara periodik (D, 0, W)
EP 3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk 10 10

mengoperasikan peralatan tertentu
EP 4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 10
kesehatan secara periodik (D,O,W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan 10 10

ASPAK
EP 2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas 10 10 Ada SK Penunjukan pengelola sistem
dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada utilitas
kriteria 1.4.1.
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 10 10

24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)
Jumlah 30 30 100.00%

Maksim
al
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas 10 10

dan Keselamatan bagi petugas. ®
EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas 10 10

dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam 10 10

pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas. (D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.5.1
EP 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas 10 10
dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan
wewenang. (R)
EP 2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 10 10

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas. (R )
Jumlah 20 20 100.00%

Maksim
al
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 10 10 1. Ada SK dan SOP tentang Penilaian
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan kinerja, 2. Ada
pemerintah Pusat dan Daerah (R) SK Penetapan Indikator Kinerja,
3. Ada SK
Penunjukan petugas
penanggungjawab penilaian kinerja.
Bisa dibuat SK Payung menjadi SK
Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas.
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian 10 10 1. Ada SK tentang Pengawasan dan
kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan Pengendalian Kinerja,
prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya 2. Ada Pedoman pelaksanaan
diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor Pengawasan , pengendalian dan
(R, D, W) penilaian Kinerja,
3. Ada SOP untuk melaksanakan
pengawasan, pengendalian dan
Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring
dan Evaluasi Kegiatan ) (SOP
Monitong dan Evaluasi Pelayanan
Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA,
SOP Penilaian Kinerja, SOP Umpan
balik ),
4. Ada SK dan SOP Umpan Balik
Kegiatan.
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10 10

pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D)
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 10 10

pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk 10 10

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D,
W)
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja 10 10
dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah 60 60 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara 10 10

konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya –
upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam 10 10

pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut
dalam lokakarya mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 10 10

lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
Jumlah 30 30 100.00%

Maksim
al
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10 10 Ada SK Penunjukan Tim Audit
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Internal dengan Uraian Tugas,
yang jelas. (R) Wewenang dan Tanggung Jawabnya.
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang 10 10 1. Ada Pedoman Audit Internal, 2.
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan Ada Audit Plan,
audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R) 3. Ada KAK dan SOP Audit Internal.
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 10 10

Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan
unit terkait. (D)
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10 10

rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu 10 10 Ada KAK dan SOP Pertemuan
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan Tinjauan Manajemen (PTM)
pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 10 10

ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
Jumlah 60 60 100.00%

Maksim
al
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan 10 10 Ada SK Kepala Dinas tentang Struktur
struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan Organisasi Puskesmas ( lengkap
peraturan perundang- undangan. (R) dengan uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang dan persyaratan
jabatan, serta Tata hubungan
kerjanya)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan 10 10 Ada SK TPCB / TPMDK, 2. Ada

kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang Pedoman Pelaksanaan TPCB / TPMDK
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur
(R, D)
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota 10 10
melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB
sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik
dengan menggunakan instrumen pembinaan (D,W)
EP 4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada 10 10

Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan
memberikan feedback kepada Puskesmas. (D,W)
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan 10 10

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)
EP 6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya 10 10

mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 10 10

umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik 10 10

hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB. (D, W)
Jumlah 80 80 100.00%
Total Skor 1040

Total EP 1040
CAPAIAN 100.00%
en Puskesmas (KMK)
DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
1. Rapat penetapan jenis 1. Kepala Puskesmas.

layanan(GAUN) 2. 2. Ketua tim perencana,
analisa Kebutuhan dan Harapan 3. Pengelola program
program / masyarakat sbg dasar pelayanan,
penetapan jenis layanan. 3.
Analisa kinerja,
4. analisa Resiko 5.
Peluang pengembangan
1. Dokumen Renstra. 1. Ketua tim manajemen

2. Pertemuan penyusunan Renstra puskesmas
(GAUN)
1. Rapat Perencanaan /Penyusunan 1. Ketua tim manajemen,

RUK (GAUN), 2. PJ / Koordinator terkait
2. Keterkaitan Renstra dan RUK
dengan Penilaian Kinerja
1. Daftar alokasi anggaran, 2. B 1. Ketua Tim manajemen,
Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3. PJ/Koordinator terkait
Breakdown anggaran ke Pelayanan,
4. dokumen
Pendukung lain
1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini PJ / Koordinator program

Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Pelayanan
Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam
bukti penyusunan POA Bulanan
1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / Ketua manajemen, Bendahara,

rapat pembahasan perubahan PJ / Koordinator pelayanan
perencanaan (GAUN), 2.
Dokumen usulan perubahan, 3.
Rekam bukti perubahan perencanaan
Rekam bukti sosialisasi Hak dan Koord Promosi, Petugas loket,

Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis Pasien dan klg
pelayanan dan ada bukti -bukti Media
sosialisasi nya.
1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi HK, 1. Petugas terkait, Pasien/klg

2.
Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi,
3.
Bukti evaluasi pemanfaatan dan
kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal
1. Register umpan balik/ keluhan, 2. 1. Penataan dan kelengkapan Petugas terkait, pasien/
Sarana dan Media untuk Media untuk menjaring umpan pengunjung
memperoleh umpan balik, balik, 2.
3. Analisa dari umpan balik, Penyampaian feed back dari
4. Rekam bukti TL dari hasil hasil evaluasi UB
evaluasi umpan balik,
5 Hasil Survei
Kepuasan
Form Pendelegasian wewenang

Pemahaman ttg penyusunan
dokumen dan pengendalian
dokumen
Ada Daftar Pengendalian dokumen /

Regester Pencatatan Dokumen
Regulasi
Ada daftar nama Jaringan dan

jejaring lengkap dg alamat dan data
lainnya
1. Jadwal pembinaan, 2. PJ Jaringan / jejaring,

Form / ceklist pembinaan, Koordinator Jaringan / Jejaring
3. Rekam bukti pembinaan,
4. Hasil pembinaan,
5. Analisa hasil pembinaan,
6. bukti Pertemuan / rapat
( GAUN) pembinaan
1. Rekam bukti evaluasi hasil

pembinaan dan RTL nya ,
2. Rekam bukti pelaksanaan
Tindak Lanjut dari hasil evaluasi
pembinaan
1. Ada program kerja, Koordinator MDI
2. Ada kegiatan pengumpulan,
pengolahan, analisa data,
penyimpanan dan pelaporan data,
3, Rekam Bukti kegiatan MDI (absensi
laporan, bukti laporan, rekap laporan
dsb), 4.
Notulen pertemuan MDI
1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi Koordinator MDI

Datin dan RTL nya , 2. Ada
intervensi TL hasil evaluasi Datin
Dokumen analisis jabatan dan analisis
beban kerja sesuai kebutuhan
pelayanan
Ada peta jabatan, uraian jabatan dan ka subbag TU, koord

kebutuhan tenaga berdasarkan kepegawaian / msdm…
analisis jabatan dan analisis beban tentang pemahaman uraian
kerja tugas dll
Surat usulan penambahan tenaga kasubbag TU, / koordr

maupun peningkatan kompetensi kepegawaian
1. Penyusunan uraian tugas pegawai Setiap pegawai harus

2, memahami uraian tugas
sosialisasi uraian tugas, dan masing masing…
pemahaman uraian tugas
Ada dokumen hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Kasubbag
pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya ) TU ….. Ttg proses penilaian
kinerja pegawai, indikator, dan
pemanfaatan TL nya
Ada dokumen kepegawaian yg uji kelengkapan file koord. Kepegawaian.
disusun secara lengkap dan rapi Kepegawaian dan penataannya
sejumlah pegawai
Ada kegiatan evaluasi kelengkapan koord. Kepegawaian.

file kepegawaian secara periodik. Ada
Rekam bukti permintaan
kelengkapan file kepegawaian
Ada KAK, Ada Rekam bukti Koord Kepegawaian, peserta

pelaksanaan orientasi (UANG) sesuai orientasi … ttg proses
dengan KAK, pelaksanaan orientasi
Ada rekam bukti evaluasi Koord Kepegawaian, peserta

pelaksanaan orientasi ( permasalahan orientasi … ttg proses
yg ditemukan, dan solusinya ) bisa pelaksanaan orientasi
dilakukan Pre dan Post Test.?>??
Ada Pertemuan penyusunan Tim K3, Ka Pusk, Tim K3, Tim MFK…
penyusunan program kerja, tentang program kerja,
Penyusunan format K3 , R/R (GAUN) integrasi dan pelaksanaannya,
dll….
1. Ada KAK, Koord. K3, … ttg pengelolaan
2. Ada program/rencana kerja K3 di Puskesmas
pemeriksaan kesehatan karyawan
secara berkala, 3.
Ada pelaksanaan kegiatan
pemeriksaan kesehatan sesuai
rencana,
4. Ada rekam kegiatan
pemeriksaan berkala,
5. Ada R/R
Ada program kerja imunisasi Koord. K3, … ttg pengelolaan

karyawan, K3 di Puskesmas
2. Ada pelaksanaan imunisasi sesuai
rencana, 3.
Ada R/R
1. Ada regester kasus K3, Koord. K3, … ttg pengelolaan

2. Ada rekam kegiatan konseling, K3 di Puskesmas
3. Ada rekam bukti TL
konseling
1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 PJ. MFK ttg resiko MFK
unsur MFK,
2. Ada Penetapan prioritas area
beresiko.
1. Ada program kerja MFK,
2. Ada rekam bukti pelaksanaaan
kegiatan MFK,
3. Ada hasil kegiatan MFK,
4 Ada evaluasi dan TL pelaksanaan
kegiatan MFK tiap tribulan
1. Ada kebijakan/ aturan ttg pengamatan terhadap Petugas, dan Pengunjung

identifikasi pengunjung puskesmas, 2 identifikasi : KARTU IDENTITAS, tentang pemahaman terhadap
Ada rekam bukti identifikasi terhadap seragam karyawan, penandaan / identifikasi
pengunjung, outsourching, identifikasi
pasien dan pengunjung
1. Ada Format monitoring, pengamatan terhadap wawancara kepada PJ MFK,

2. Ada jadwal kegiatan inspeksi pemeliharaan fasilitas dan Pelaksana / Pengguna fasilitas
fasilitas, 3. fungsinya ttg proses pemeliharaan dan
Ada rekam bukti inspeksi fasilitas uji fungsi fasilitas
secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL
nya
1. Ada KAK, Pengamatan terhadap Pelaksana Kedaruratan, terkait

2. Ada Rekam bukti simulasi pengetahuan dan ketrampilan pemahaman kode-2 darurat
terhadap kode Darurat, petugas dalam operasionalisasi
3. Ada TL berupa perbaikan fasilitas
prosedur dari hasil simulasi
1. Ada format pemantauan pekerjaan Pengamatan terhadap proses PJ K3, PJ MFK, Pelaksana
konstruksi, 2. pekerjaan konstruksi terhadap bangunan, Sanitarian, ttg ICRA
Ada dokumen ICRA, resiko cidera dan infeksi konstruksi
3. Ada penetapan area prioritas
pekerjaan konstruksi,
4. Ada upaya mereduksi resiko,
5. Ada rekam bukti kegiatan
pemantauan,
6. Ada hasil pemantauan,
7 Ada Tindak lanjut
Intervensi mengurangi resiko
1. Ada standart pengelolaan B3 dan Tempat penyimpanan b# dan PJ MFK, Pelaksana pengelola
limbah B3, Limbah B3 sesuai standart dan B3, …ttg standart B3
2. Ada Rekam bukti pengelolaan tata graha
sesuai standart,
3. Ada monitoring secara
periodik terhadap pengelolaan B3
dan Limbah B3,
4. Ada Hasil monitoring
Ada hasil pemeriksaan kualitas air Ada IPAL, Hasil pengelolaan

buangan IPAL sesuai standart
1. Ada Petugas yg sudah dilatih Petugas penanggungjawan,
menangani tumpahan B3, Pelaksana … ttg penanganan
2. Ada spilkit, tumpahan / pajanan B3,
3. Ada laporan kasus prosedur dan Tindakan yang
tumpahan / pajanan B3, diambil untuk mengatasi
4. Ada analisa kasus, pajanan
5. Ada Intervensi
TL tumpahan / pajanan B3,
1. Ada dokumen HVA,

2. Ada Peta Bencana,
3. Ada Rencana
kontingensi,
1. Ada Program Penanggulangan Pelaksana Penanggulangan

Bencana, bencana... ttg Manajemen
2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai Bencana
dengan Rencana,
3. Ada rekam bukti Pelaksanaan
kegiatan,
4. Ada Rencana Kontingensi,
1. Ada KAK, Pelaksana Penanggulangan

2. Ada rekam bukti bencana... ttg Proses simulasi
Pelaksanaan simulasi sesuai dengan
KAK, 3. Ada rekam
bukti debriefing, Ada Intervensi TL
sebagai hasil dari debriefing
( perbaikan prosedur dan tehnis )
1. Ada Rencana perbaikan prosedur

kesiapsiagaan bencana sesuai dengan
hasil debriefing,
2. Ada rekam bukti Tindak lanjut
perbaikan sesuai dengan yg
direncanakan
1. Ada Rencana kerja pencegahan Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana operasional
dan penanggulangan kebakaran, penanggulangan baik aktif sarpras, …ttg rencana kerja
2. Ada rekam bukti kegiatan maupun pasif
sesuai dengan rencana
1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap sarana PJ MFK, Pelaksana operasional

2. Ada jadwal pemantauan, penanggulangan baik sistim sarpras, …ttg pelaksanaan
pengujian dan pemeliharaan, proteksi aktif maupun pasif, uji pengelolaan sarana
3. Ada rekam bukti kegiatan fungsi, dan pemeliharaannya.
pemantauan, pengujian, dan
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya
1. Ada KAK, PJ MFK, Pelaksana operasional

2. Ada rekam bukti pelaksanaan sarpras, …ttg pelaksanaan
simulasi, simulasi
3. Ada rekam bukti debriefing,
4. Ada perbaikan prosedur
1. Ada Media larangan merokok,

2. Ada rekam bukti sosialisasi
larangan merokok,
3. Ada rekam bukti evaluasi
larangan merokok
1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap Pelaksana Alkes dan Pelaksana
2. Ada jadwal pemantauan, kebersihan dan fungsi alkes pemberi pelayanan di
pengujian dan pemeliharaan alkes, 3. ruangan… tentang
Ada rekam bukti kegiatan pemeliharaan dan uji fungsi
pemantauan, pengujian, dan alkes
pemeliharaan sesuai dengan rencana
kerja, 4.
Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5.
Ada catatan hasil pemantauan, 6.
Ada analisa hasil pemantauan dan TL
nya
1. Ada usulan kalibrasi, fungsi alat PJ MFK dan Pelaksana alkes

2. Ada rekam bukti pelaksanaan
kalibrasi,
3. ada sertifikat kalibrasi
1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap PJ MFK, dan pelaksana ttg
sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan operasionalisasi sistem utilitas
2. Ada rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem utilisasi
kegiatan pemeliharaan sistem
utulitas,
3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4.
Ada jadwal pemantauan
pemeliharaan sistem utilitas,
5. Ada catatan hasil
pemantauan, 6. Ada analisa
dan intervensi tindak lanjut dari hasil
analisa
1. Ada dokumen bukti-bukti Pengamatan terhadap tingkat

pemeliharaan, kecukupan air ,listrik ,dan Gas
2. Ada rekam bukti kecukupan medik. Pengamatan terhadap
ketersediaan (kwitansi pembelian/isi sarana prasarananya. .ini yg
ulang dsbnya). , ditanyakan ttg kecukupan
.3. Ada hasil Uji Kualitas Air prasarana / sistem utilitas….
minimal 6 bulan sekali. Bukan sarananya
1. Ada Rencana kerja / Program PJ MFK

Diklat MFK sinkronkan dengan
RUK/RPK
1. Ada rekam bukti pelaksanaan PJ MFK

kegiatan sesuai dengan rencana kerja
1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2. PJ MFK

Ada intervensi TL dari hasil evaluasi
sebagai upaya perbaikan, 3. Ada
pemantauan peningkatan kinerja
sebagai hasil dari Diklat.
1. Ada program kerja, Ka Pusk, PJ dan koord
2, Ada jadwal kegiatan , pelayanan….ttg pemahaman
3. Ada rekam bukti thd kegiatan pengawasan
pelaksanaan kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian
pengendalian dan penilaian kinerja, kinerja
sesuai dengan rencana,
4. Ada analisa
dan umpan balik hasil kegiatan pada
LP dan LP (GAUN).
1. Ada evaluasi hasil kegiatan

pengawasan pengendalian dan
penilaian kinerja,
2. Ada upaya prioritas masalah,
3. Ada kegiatan intervensi
tindak lanjut sebagai upaya
perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan
hasil Kaji Banding.
1. Ada Rekam bukti hasil analisis PJ dan Koord…. Ttg hasil

digunakan sebagai bahan analisis yg digunakan sbg
perencanaan kegiatan Bulanan dan bahan perencanaan
Tahunan.
1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja PJ dan Koord…. Ttg hasil

berdasarkan pada hasil analisis, analisis yg digunakan sbg
2. Ada bahan perencanaan
perbaikan / revisi perencanaan
berdasarkan pada hasil analisis
1, Ada rekam bukti pengiriman
laporan Penilaian kinerja Puskesmas
dan Laporan Upaya Perbaikannya.
2. Ada bukti
verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP
dari Dinas Kesehatan
1. Ada rekam bukti pelaksanaan Ka Pusk , PJ , Koord

lokakarya mini bulanan / Pelayanan… ttg proses
tribulanan….. (notulen harus ada pelaksanaan minlok
rekomendasi perbaikan dan bisa
menggambarkan proses perbaikan
berkesinambungan ..PDCA/PDSA)
lengkapi GAUN
Dalam Notulen minilokakarya harus Ka Pusk , PJ , Koord

menggambarkan permasalahan yg Pelayanan… ttg proses
dibahas dan ada rekomendasi pelaksanaan minlok
perbaikan
Ada rekam bukti intervensi tindak Ka Pusk , PJ , Koord

lanjut dari rekomendasi minlok, dan Pelayanan… ttg proses
dilaporkan dalam minlok berikutnya pelaksanaan minlok
Ada rekam bukti pelaksanaan Audit
Internal sesuai dengan rencana kerja
dan jadwal yang ada.
1. ada dokumen laporan hasil audit,

dengan tembusan kepada Tim Mutu,
auditee, dan unit terkait
1. ada rekam bukti pelaksanaan

intervensi Tindak Lanjut dari AI, Ada
hasilnya..
Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM Ka Puskesmas, PJ Mutu dan

sesuai KAK (GAUN), Tim Mutu Internal
2. Ada Rekomendasi perbaikan dari Puskesmas… tentang proses
hasil PTM RTM dan hasilnya
1. Ada Rekam bukti intervensi dari

Rekomendasi perbaikan,
2. Ada perubahan-2 yang
diperlukan untuk perbaikan
1. Ada program kerja pembinaan ke

Puskesmas,
2. Ada jadwal pembinaan,
3. Ada Format pembinaan,
4. Ada hasil pembinaan
1. Ada surat pemberitahuan
pembinaan ke puskesmas,
2. Ada Rekam bukti pembinaan
oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu,
hasil feed back hasil pembinaan,
rekam bukti pertemuan dsb)
Ada rekam bukti pendampingan Ketua Tim Manajemen

Dinas dalam penyusunan RUK ( ada Puskesmas… ttg proses
lembar verifikasi dsb…) konsultasi perencanaan
1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas

sebagai hasil rekomendasi dari
minilokakarya, Ada tanggapan dari
Dinas Kesehatan berupa Surat dll
1. Ada dokumen PKP, Ka Pusk, Ketua tim

2. Ada rekam bukti verifikasi PKP manajemen puskesmas
oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari
hasil verifikasi dan umpan balik
1. Ada feed back hasil pembinaan

oleh Dinas Kesehatan,
2. Ada Rencana menindaklanjuti
hasil feedback,
3 Ada rekam bukti intervensi tindak
lanjut dari yang ditrencanakan.
pembinaan Dinas Kesehatan ke
Puskesmas
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))
10 10
EP 2
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
10 10
EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
10 10
EP 4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)
10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (D, W)
10 10
EP 2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya.
(D.W)
10 10
EP 3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau
kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP 1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
10 10
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan
kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R) 10 10
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R) 10 10
EP 4
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
10 10
EP 5
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
10 10
Jumlah 50 50
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
10 10
EP 2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
10 10
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
10 10
EP 4
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
10 10
Jumlah 40 40

EP 1
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan

UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
10 10
EP 2
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan

teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
(D,W)
10 10
EP 3
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)
10 10
Jumlah 30 30

EP 1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,W)
10 10
EP 2

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W). 10 10
Jumlah 20 20

EP 1
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)
10 10
EP 2

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)
10 10
EP 3

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
10 10
EP 4
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
10 10
Jumlah 40 40

EP 1
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi

dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
10 10
EP 2
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan

keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan
melalui proses persiapan, dan didokumentasikan.
(D,W)
10 10
EP 3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual
atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga
Sehat). (D)
10 10
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
10 10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
10 10
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan

intervensi lanjut. (D,W)
10 10
Jumlah 60 60

EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
10 10
EP 2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
10 10
EP 3
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D,W)
10 10
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan
yang dilakukan (D,W)
10 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
10 10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
10 10
Jumlah 60 60

EP 1
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
10 10
EP 2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
10 10
EP 3
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas

yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
10 10
EP 5

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50

EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
10 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.O)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam
RUK. (D,W)
10 10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
10 10
Jumlah 50 50

EP 1

esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)
10 10
EP 2
Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
10 10
EP 3

dilakukan (D.W.O)
10 10
EP 4
RUK (D.W.O)
10 10
EP 5
10 10
Jumlah 50 50

EP 1

Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)
10 10
EP 2
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
10 10
EP 3

dilakukan. (D.W.O)
10 10
EP 4
RUK
10 10
EP 5
10 10
Jumlah 50 50

EP 1

esensial Gizi. (R.D)
10 10
EP 2
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
10 10
EP 3

dilakukan (D.W.O)
10 10
EP 4
RUK (D.W.O)
10 10
EP 5
10 10
Jumlah 50 50

EP 1

esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
(R.D)
10 10
EP 2
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
10 10
EP 3

dilakukan. (D.W.O)
10 10
EP 4
RUK (D.W.O)
10 10
EP 5
10 10
Jumlah 50 50
EP 1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)
10 10
EP 2

Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM
2.9.5)
10 10
EP 3

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
10 10
EP 4

dilakukan. (D.W.O)
10 10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
10 10
Jumlah 50 50

EP 1
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas. (R,D)
10 10
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
10 10
EP 3

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
10 10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
10 10
EP 5
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
10 10
EP 6

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
10 10
Jumlah 60 60

EP 1
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
10 10
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
10 10
EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
10 10
EP 4
bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
10 10
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50

EP 1
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10 10
EP 2
melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
10 10
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
10 10
EP 5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta

kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
10 10
EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
10 10
EP 7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
10 10
Jumlah 70 70

EP 1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)
10 10
EP 2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
10 10
EP 3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D)
10 10
EP 4
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
10 10
EP 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
10 10
Jumlah 50 50
Total Skor 960

Total EP 960
CAPAIAN
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
REGULASI DOKUMEN
Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan
KAK Identifikasi Kebutuhan dan identifikasi kebutuhan dan harapan
Harapan Masyarakat masyarakat (dikumpulkan dari berbagai
sumber Data, bisa dari PIS-PK, SMD-
MMD dll atau sesuai SOP atau KAK) ,
Ada hasil identifikasi, diolah dan
dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.
Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada

rekam bukti pembahasan secara Lintas
Program / Lintas sektor (GAUN), Ada
Hasil analisa KH Masyarakat, Ada
Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh
Puskesmas (cocokkan dg yg tertuang di
RUK)), Notulen Minilok )
Ada data capaian kinerja UKM, ada

hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016) serta bukti
pendukung proses(Dokumen Monev
capaian kinerja dan GAUN)
Tersedia RUK PUSKESMAS yang

didalamnya ada RUK UKM (Sesuai
tahun atau siklus perencanaan N dan
N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH
masyarakat, hasil analisa kinerja
pelayanan (PKP), hasil PIS-PK, SPM dll.
Ada rekam bukti proses penyusunan
RUK (GAUN)
100.00%
OR Maksimal
Ada SK dan SOP tentang 1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat ( ada di fasilitasi pemberdayaan masyarakat
slide PDF) (tahun berjalan sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada rekam bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti keterlibatan

Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2
hingga P3. ( keterlibatan dalam
perencanaan, dalam pelaksanaan,
dalam monev, dalam intervensi
masalah kesehatan masyarakat sendiri
…. Contoh : proses SMD / MMD yg
benar). Lengkapi dengan GAUN,
Laporan Kegiatan Lapangan, foto dll
1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam

bukti peran swasta / swadaya
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan/ GAUN,
3. Ada kontribusi pihak swasta /
swadaya masyarakat dalam pelaksa
pemberdayaan ( CSR)(tertuang dalam
RPK PKM ).
1.Ada data cakupan kegiatan, diolah

dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis) / GAUN dll
3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan
evaluasinya
100.00%
OR Maksimal
1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2. Ada
RPK Tahunan UKM, memuat kerangka
waktu pelaksanaan. 3. Ada RPK
Tahunan masing-2 Pelayanan
1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK Ada rekam bukti pembahasan RPK
Bulanan Pelayanan, memuat jadwal bulanan tiap bulan dalam pra / minlok
kegiatan
Ada KAK Pelayanan UKM sesuai

dengan RPK bulanan.
1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan
kegiatan pelayanan UKM, 2. Ada Hasil
monev 3. Ada analisa hasil monev dan
RTLnya, (PDSA) 3. Ada rekam bukti
proses evaluasi (rapat/diskusi, dll) /
GAUN
Ada Kebijakan tentang perubahan 1. Ada rekam bukti pembahasan

rencana ??? (mungkin jadi satu dengan perubahan rencana dan alasan
SK Perencanaan ) perubahan (GAUN), 2. Ada rekam bukti
Dokumen perubahan
100.00%
OR Maksimal
1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
2.Ada rekam bukti kesepakatan /
proses penyusunan jadwal bersama
(GAUN)
1. Ada rekam bukti penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan
(GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ;
3.Leafiet, Medsos dll sesuai SOP
Penyampaian Informasi
Ada rekam bukti penyampaian

informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM ( Papan
Informasi, GRUP WA, melalui Surat dll)
1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian

Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM
(kesesuaiannya dengan SOP, KAK
maupun umpan balik audien), data bisa
berupa Quesioner umpan balik,
notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2.
Ada hasil / rekapan evaluasi beserta
RTL dan TL nya sesuai masalah yang
muncul.
100.00%
OR Maksimal
1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya,
tahap pelaksanaan, KAK, dan jadwal
kegiatan
informasi ttg kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan
LS terkait (GAUN)
1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan

Kegiatan UKM yang dilaksanakan
dengan metode/tehnologi yang sudah
dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll)
yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
(GAUN, Laporan dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan umpan

balik / keluhan / saran dari masyarakat
yang diperoleh dari media yang
disediakan puskesmas( kotak saran,
hasil survei,Medsos/ WA,FB dll, 2. Ada
Rekapan Umpan Balik / Identifikasi
Keluhan , 3.Umpan balik diidentifikasi,
dianalisa, dan di TL ( Papan
Pengumuman, Jawaban di Medsoso,
Surat dll)
100.00%
OR Maksimal
1. Ada kebijakan / SK yang mengatur 1. Ada rekam bukti pelaksanaan
tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2. kegiatan koordinasi maupun
Ada Pedoman / Panduan tentang komunikasi UKM baik UKM esensial
Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada maupun pengembangan,
SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4. 2. Ada data/catatan/informasi dari
Ada KAK pelaksanaan Kegiatan hasil koordinasi / komunikasi (Surat,
Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi,
GRUP WA dll)
1..Ada rekam bukti hasil evaluasi

(pengisian form Evaluasi ) dan bukti
Tindak lanjutnya sesuai permasalahan
yang muncul selama komunikasi dan
koordinasi.
100.00%
OR Maksimal
1. Ada jadwal pembinaan yang
direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke
koordinator dan pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat (catatan
pembinaan, diskusi, rapat, presensi,
ceklist, foto, dll)
1. Ada rekam bukti kegiatan monitoring

dengan menggunakan media yg
tersedia (ceklist monitoring,
pembinaan, laporan, dll)
2. Ada data hasil monitoring,
diidentifikasi dan dianalisa
permasalahan / hambatan yang
ditemui.
1. Ada rekam bukti pelaksanaan

PDCA / PDSA, terhadap permasalahan
yang ditemukan.
Ada masalah yg ditemukan (P)
Ada analisa penyebab masalah
(P) Ada rencana solusi dan
solusi terpilih(P) Ada Implementasi
pelaksanaan solusi terpilih (D)
2. Ada rekam
Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan (ada dokumentasi alat
bukti misalnya bimbingan teknis, job
training, dukungan sumber daya,
logistic, dll) (D)
1. Ada rekam Bukti proses evaluasi

( DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg
dilakukan; (S)
2. Ada rekam bukti TL dari hasil
evaluasi yg dilaksanakan. (A)
100.00%
OR Maksimal
1. Ada SK tentang pembentukan Tim
pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
1. Ada Rencana kunjungan dan
intervensi awal
2. Ada rekam Bukti kunjungan
keluarga dan intervensi awal (Data
kunjungan rumah, Laporan, foto
kegiatan, dll) 3. Ada hasil
kunjungan dan didokumentasikan
1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa

& Kecamatan
2. Data telah diinput kedalam
Aplikasi Keluarga sehat atau manual

informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil analisis bersama
atas hasil kunjungan keluarga
1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai

permasalahan keluarga
2.Bukti proses penyusunan rencana
Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)
Ada rekam jejak/proses yang

membuktikan PJ UKM mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai
rencana di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM, catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)
100.00%
OR Maksimal
1. Hasil analisis awal dan pemetaan
wilayah PIS PK 2. Ada rencana
intervensi lanjut 3. Tersedia bukti
proses analisis dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
1.Ada rencana intervensi lanjut
sebagai bahan yang akan di sampaikan
2. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu
contoh 3. Bukti
dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
Bukti kegiatan mengikuti jenis

intervensi lanjut yang dibutuhkan
sesuai rencana
(misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN,
Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan
dll)
1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP :

rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 2.
Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan :
rapat, diskusi, turun bersama ke
lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti
koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat,
diskusi, turun bersama ke lapangan, dll
(DAUN/GAUN)
1. Data capaian, cecklist supervisi,

monitoring, laporan kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(dokumen, laporan evaluasi dll)
3. Bukti Proses evaluasi Hasil
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
(laporan, dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak perlu contoh
1. Ada Laporan hasil intervensi lanjut

2. Ada Bukti pemutakhiran data
PIS-PK
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan
Germas ( termasuk didalamnya
penetapan sasaran Germas ), 2. Ada
Pedoman Penyelenggaraan Germas, 3.
Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4. Ada
KAK Pelaksanaan Kegiatan Germas
1. Ada RUK yang didalamnya terdapat
rencana pembinaan Germas
2. Tersedia bukti proses penyusunan
perencanaan Germas (DAUN/GAUN)
1. Ada rekam bukti Pelaksanaan

pembinaan Germas sesuai dengan
rencana (rapat/pertemuan
---DAUN/GAUN, kunjungan
lapangan,penyuluhan dll –Laporan
kegiatan, foto, dll) 2. Ada bukti
keterlibatan Lintas Program dan atau
Lintas Sektor
1. Ada bukti keterlibatan masyarakat

dalam pelaksanaan Germas, 2. Ada
upaya update data, 3. Ada
peningkatan IKS, 4. Terbentuk kegiatan
UKBM,
1. Ada data capaian, hasil monitoring,

supervisi serta hasil evaluasi dan tindak
lanjut 2. Ada rekam bukti
kegiatan evaluasi pelaksanaan kegiatan
dan tindak lanjutnya
(DAUN/GAUN, laporan kunjungan
lapangan, dll)
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan 1. Ada data capaian Indikator Kinerja
kegiatan Promosi Kesehatan Promkes sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Promkes) , 2. Ada penetapan hasil pengolahan dan analisa data
indikator kinerja Promkes dan
targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai
RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan
Promosi, 5. Ada KAK Kegiatan Promosi
Kesehatan
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai

RPK 2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan) 3.
Tersedia bukti proses pelaksanaan
kegiatan Promkes sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rekam bukti proses pemantauan

dan penilaian (Ceklist pemantauan,
catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada
hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil
monitoring kegiatan promkes. 4.
Disusun rencana TL dan rekam bukti
pelaksanaan tindak lanjut
1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai

hasil pemantauan dan penilaian, ada
proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.
SOP Pencatatan dan pelaporan Ada bukti pencatatan dan pelaporan
100.00%
OR Maksimal
kegiatan Kesehatan Lingkungan Kesling sesuai target (bulanan,
(mencakup Indikator Kinerja Keshling) , tigabulanan dan tahunan 2. Ada
2. Ada penetapan indikator kinerja hasil pengolahan dan analisa data
Kesling dan targetnya, 3. Ada Program
kerja Pelayanan Kesling, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan
Kesling, 5. Ada KAK Kegiatan Kesling
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan Kesling
sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
1.Ada rencana atau jadwal

pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada rekam
bukti proses pemantauan dan
penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll) capaian indikator , 3
Ada hasil monitoring, 4. Ada analisa
hasil monitoring kegiatan Kesling.

proses penyusunannya(GAUN), , 2.
Ada RTL nya.
100.00%
OR Maksimal
kegiatan Kesehatan Keluarga Kesehatan Keluarga sesuai target
(mencakup Indikator Kinerja Kesehatan (bulanan, tigabulanan dan tahunan )
Keluarga) , 2. Ada penetapan/SK 2. Ada hasil pengolahan dan analisa
indikator kinerja Kesga dan targetnya, data
3. Ada Program kerja Pelayanan Kesga,
(sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan
Pelayanan Kesga, 5. Ada KAK Kegiatan
Kesga
1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan
(Bulanan) 3. Tersedia bukti
proses pelaksanaan kegiatan Kesga
sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)
monitoring kegiatan Kesga. 4. Disusun
rencana TL dan rekam bukti

hasil pemantauan dan penilaian , ada
proses penyusunannya( GAUN) , 2. Ada
RTL nya
100.00%
OR Maksimal
kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja Gizi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai RPK)
4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Gizi,
5. Ada KAK Kegiatan Gizi
1. Ada rencana kerja Pelayanan Gizi

sesuai RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Pelayanan Gizi sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

monitoring kegiatan Pelayanan Gizi. 4.
hasil pemantauan dan penilaian , ada
proses penyusunannya (GAUN ), 2.
Ada RTL nya.
100.00%
OR Maksimal
kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Pelayanan P2P sesuai target (bulanan,
Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. tigabulanan dan tahunan 2. Ada
Ada penetapan indikator kinerja P2Pi hasil pengolahan dan analisa data
dan targetnya, 3. Ada Program kerja
PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada
SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada
KAK Kegiatan P2P
1. Ada rencana kerja Pelayanan P2P

sesuai RPK 2. Ada jadwal
kegiatan Pelayanan P2P sesuai dengan
rencana (DAUN/GAUN)

monitoring kegiatan Pelayanan P2P. 4.

proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada
RTL nya.
100.00%
OR Maksimal
SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan,
Pengembangan.(tertuang dalam RUK ) pemilihan dan penetapan jenis layanan
UKM Pengembangan (DAUN/GAUN,
dll)

kegiatan Pelayanan UKM Pelayanan UKM Pengembangan sesuai
Pengembangan (mencakup Indikator target (bulanan, tigabulanan dan
Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada tahunan 2. Ada hasil pengolahan
penetapan indikator kinerja UKM dan analisa data
Pengembangan dan targetnya, 3. Ada
Program kerja kegiatan Pelayanan
UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4.
Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan
UKM Pengembangan
1. Ada rencana kerja Pelayanan UKM

Pengembangan sesuai RPK 2.
Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia bukti proses
pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan sesuai dengan rencana
(DAUN/GAUN)

monitoring kegiatan Pelayanan UKM
Pengembangan. 4. Disusun rencana TL
dan rekam bukti pelaksanaan tindak
lanjut
100.00%
OR Maksimal
1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM UKM 2. Ada Jadwal
Puskesmas, 2. Ada KAK. Supervisi Pj UKM
1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada
format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada
rekam bukti proses penyampaian
informasi KAK dan jadwal supervisi,
1. Ada data dan informasi yang telah

dikumpulkan oleh masing masing
koordinator dan pelaksana kegiatan
2. Tersedia hasil analisis
pelaksanaan kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM, 3. Ada Rencana yg
akan dilakukan dalam supervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj UKM

2. Ada Jadwal Supervisi Kepala
Puskesmas 3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM 4. Tersedia
bukti proses pelaksanaan supervisi
sesuai jadwal dan KAK
1. Data hasil supervisi Kapus 2.

Data hasil supervisi Pj UKM 3.
Ada rekam Bukti penyampaian Data
hasil supervisi / umpan balik hasil
supervisi, 4. Ada rekomendasi
perbaikan
1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti

dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
yang perlu ditindaklanjuti koordinator
dan pelaksana UKM ( rekomendasi
hasil supervisi) 2. Ada
rekam Bukti telah dilakukan tindak
lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan
PJ UKM
100.00%
OR Maksimal
1.Ada jadwal dan pemantauan yang
direncanakan oleh PJ UKM.
2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwal / KAK
1. Ada data hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM 2.
Data diolah dan dianalisa, 3. Tersedia
rekam Bukti pembahasan melalui
Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4.
Ada rekomendasi perbaikan
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan dan pemantauan (sesuai
rekomendasi) 2. Tersedia
bukti pelaksanaan tidak lanjut
1.Ada penyesuaian rencana (jika

diperlukan)
2.Tersedia bukti proses perbaikan jika
ada penyesuaian rencana (diskusi,
rapat, dll)
1.Ada jadwal baru atau penyesuaian

rencana kegiatan yang akan di
kordinasikan (jika diperlukan)
2. Tersedia bukti koordinasi terhadap
penyesuaian rencana dengan
koordinator, pelaksana, sasaran, LP dan
LS
100.00%
OR Maksimal
1. Ada SK penetapan Indikator kinerja
UKM Bisa jadi satu dengan SK
Payung ttg Pengawasan Pengendalian
dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)
Tersedia data capaian pelayanan UKM

(periode - sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana
kegiatan (bulanan, tigabulanan dan
tahunan)
1. Ada rekam bukti pertemuan

pembahasan hasil kinerja ( pra
minlok / minlok), 2. Ada hasil
pembahasan ( analisa data capaian dan
RTL nya ),
1. Ada rencana tindak lanjut sesuai
hasil pembahasan capaian kinerja UKM
2.Tersedia bukti proses penyusunan
RTL nya (GAUN)
1.Ada bukti pelaporan kinerja yang

dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing
daerah) 2. BuktI
pengiriman pelaporan kinerja (bisa
terpisah, bisa bersama dengan semua
kegiatan puskesmas
Ada umpan balik dari Dinkes terhadap

laporan yang dikirim
1. Ada rekam bukti pembahasan hasil

feedback dari Dinas Kesehatan
( GAUN), 2.Ada rencana tindak lanjut
sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
3.Tersedia bukti tindak
lanjut
100.00%
OR Maksimal
1. Ada rekam bukti pertemuan
pembahasan hasil penilaian kinerja
secara periodik sesuai dengan rencana
kerja( GAUN) , 2. Ada hasil
pembahasan , analisa dan RTL nya.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil

pembahasan kinerja 2.Tersedia
bukti proses penyusunan rencana tidak
lanjut
1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun

berjalan (siklus pelaporan)
2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja
dimaksud
Ada umpan balik dari Dinas atas

laporan yang dikirim
1.Ada tindak lanjut atas umpan balik

dari Dinas atas laporan yang dikirim
2. Tersedia bukti tindak
lanjut
100.00%
100.00%
hatan Masyarakat (UKM)
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
kegiatan untk
mengidentifikasi KH
Koord Pelayanan, tentang

proses olah data dan analisa
data, terkait bahan
perencanaan
PJ Program dan Koord

Pelayanan, tentang proses
penyusunan RUK masing
masing Pelayanan
PJ UKM, Koord
Pelayanan, ..tentang
kegiatan pemberdayaan
PJ UKM, dan Koord.
Pelayanan… tentang proses
monitoring dan evaluasi
program
Pengisian data pelaksanaan
kegiatan secara mandiri
masing-masing koordinator
dan pelaksana UKM
REKOMENDASI REKOMENDASI
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR

Maksimal
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah diphamai dan

EP 1 mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses 10 10
pendaftaran, alur dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W).
EP 2
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol

kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan
10 10
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
SKOR
Maksimal
EP 3
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat

jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) 10 10
EP 4
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed 10 10
consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut.
(D)
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur identifikasi dan

pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala dan 10 10
kebutuhan khusus.
Jumlah 50

SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk 10 10
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
EP 2
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat

dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian 10 10
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal ,

dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian 10 10
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W)
SKOR
Maksimal
EP 3
Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara

kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
10 10
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat 10 10
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap

triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 10 10
ditetapkan. (W,O,S)
SKOR
Maksimal
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan

dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
10 10
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

10 10
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan 10 10
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada

pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) 10 10
EP 2
Makanan disiapakan dan disimpan dengan cara yang baku untuk 10 10

mengurangi risiko kontaminasi dan perabusukan (D,W)
EP 3
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan

pemesanan dan didokumentasikan. (D, W) 10 10
EP 4
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut 10 10
menyediakan makanan bagi pasien. (D)
SKOR
Maksimal
EP 5
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan

10 10
dan memantau terapi gizi. (D,W)
EP 6
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya. (D) 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai 10 10
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
EP 2
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

10 10
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%

SKOR
Maksimal
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan

memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin 10 10
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan 10 10
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 3
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang

lengkap (SBAR) kepada petugas. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.7.2
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik 10 10
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan 10 10
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form 10 10

monitoring. (D)
30 30

SKOR
Maksimal
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal,
meliputi kegiatan:
a. Registrasi pasien
b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
EP 1 d. Pengolahan data dan pengkodean 10 10
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
EP 2 kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam 10 10
melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%

SKOR
Maksimal
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan

untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis 10 10
pemeriksaan laboratorium. (R)
EP 2
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis

pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, 10 10
W)
EP 3
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai

dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10 10
ditetapkan. (D, O, W)
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan 10 10
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
SKOR
Maksimal
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil

10 10
pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10 10
EP 2
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 10 10
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
SKOR
Maksimal
EP 3
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. 10 10
(D,O,W)
EP 4
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

10 10
setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara 10 10

penggunaan obat. (D,O,W)
SKOR
Maksimal
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila 10 10
kadaluarsa. (O, D, W)
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian

10 10
peresepan dengan formularium. (D,W)
Jumlah 70 70 100.00%
Total Skor 420

Total EP 420
CAPAIAN 100.00%
KRITERIA 4.3.1
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada evaluasi
1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2. dan analisa hasil kinerja imunisasi, 3. Ada 1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan
Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi Imunisasi,… proses pemilihan dan
Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi, prioritas masalah, ada rencana pemecahan
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) 3. Ada SOP-2, masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan penetapan indikator, tata laksana
RPK) pengukuran indikator dll
10 10
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W) 10 10 Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 ) Ada dokumen Rencana kerja
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W) Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin
dan Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Cek Keberadaan stock Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan
10 10 Logistik , Ada Kartu stock, Ada Laporan vaksin vaksin
EP 4
1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP 1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan
pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin
rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada SOP
dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana
W) Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP Pemantauan
KIPI dll coldchain
10 10
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan koordinasi pelaksanaan penc stunting,
intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama ada SK dan SOP Media Komunikasi dan bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg lihat di lapangan, PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan Koordinasi di PUSKESMAS.
rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada
yang telah ditetapkan. (R,D, W) pelaporan
10 10
EP 6
1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal
pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta rekam bukti pembahasan / analisa hasil
Koord. Gizi… ttg proses pemantauan
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D, pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
W) intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti dan TL nya … PDSA
pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi
hasil intervensi Tindak lanjut
10 10
EP 7
Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
Pedoman / panduan laporan, Ada SOP Ada dokumen [encatatan dan laporan secara
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP lengkap dan benar
Pelaporan KIPI
10 10
Jumlah 70 70
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara
berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya perbaikan
berkesinambungan, upaya keselamatan pasien, upaya
Manajemen risiko dan upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi untuk meminimalkan risiko bagi
pasien, keluarga, masyarakat, dan lingkungan.
5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk
melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera,
dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan
pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan melalui

sebuah kerangka kerja manajemen risiko yang
dilaksanakan dalam Proses manajemen risiko
yang mencakup: identifikasi, analisis,
penatalaksanaan risiko dan pemantauan
perbaikan yang dilakukan.
5.3 Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan
dalam Upaya Keselamatan Pasien
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan
sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan
5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan
Pelaporan insiden keselamatan pasien
berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah
insiden lebih lanjut atau berulang di masa
mendatang yang akan membawa dampak
kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien dan pengembangan
budaya keselamatan
Pelaporan insiden keselamatan pasien
berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah
insiden lebih lanjut atau berulang di masa
mendatang yang akan membawa dampak
kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
5.5 Program pencegahan dan pengendalian
infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang
selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan
masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
5.5 Program pencegahan dan pengendalian
infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang
selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi
pada pasien, petugas, pengunjung, dan
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
POKOK PIKIRAN:
● Penyelenggaraan pelayanan baik pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan masyarakat, maupun upaya kesehata
keluarga, masyarakat, dan lingkungan. Yang dimaksud dengan pasien adalah individu yang menerima manfaat layanan
masyarakat.
● Agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nila
oleh Tim Mutu Puskesmas (TMP). Tim Mutu Puskesmas terdiri dari koordinator-koordinator mutu seperti koordinator KP, PP
SDM yang tersedia di Puskesmas sesuai dengan yang diuraikan di dalam buku Pedoman TKM di Puskesmas.
● Jika sumber daya tersedia maka dapat dibentuk Tim Peningkatan Mutu, Tim Manajemen Risiko, Tim Keselamatan Pasien, d
namun jika tidak tersedia sumber daya maka cukup dengan penunjukan Penanggung Jawab Mutu, Keselamatan Pasien, PPI, da
● Penunjukan dan persyaratan kompetensi Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh Kepala Puskesmas. Persyaratan kompe
kapasitas untuk mengelola mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Pu
Tata Kelola Mutu.
● Para Tim atau petugas yang bertanggung jawab tersebut, mempunyai tugas untuk menyusun program, melakukan fasilitas
mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga haru
berkelanjutan.
● Perlu ditetapkan kebijakan, dan prosedur, serta pedoman dan program peningkatan mutu Puskesmas sebagai acuan bagi K
Koordinator, serta pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko
● Program peningkatan mutu yang dibuat harus mencakup minimal tujuan, target, pembagian tanggung jawab yang jelas se
target tersebut. Program peningkatan mutu perlu diperbaharui secara berkala. Program peningkatan mutu dikomunikasikan k
● Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk program m
di Puskesmas
● Program peningkatan mutu, program keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun sec
pengendalian, sampai dengan penilaian dan tindak lanjut
● Program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI disusun sesuai dengan perke
undangan, perkembangan teknologi dan pedoman yang berlaku dalam rangka upaya-upaya perbaikan berkesinambungan
pelayanan
● Proses, hasil kegiatan, penilaian dan tindak lanjut program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajem
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan.
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamata
secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
POKOK PIKIRAN:
● Kepala Puskesmas bertanggung jawab menetapkan prioritas program dan kegiatan yang perlu diperbaiki, dengan
(high risk), melibatkan populasi dalam volume besar (high volume), membutuhkan biaya besar bila tidak dikelola de
atau cenderung menimbulkan masalah (problem prone)
● Area prioritas perbaikan untuk tingkat Puskesmas ditetapkan setiap tahun berdasarkan masalah kesehatan yang a
masyarakat yang menjadi fokus untuk melakukan inovasi. Upaya tersebut harus didukung semua bagian mulai
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium.
● Keberhasilan perbaikan terhadap area prioritas diukur dengan indikator area prioritas.
● Dalam rangka upaya perbaikan mutu yang berkesinambungan, Kepala Puskesmas memberlakukan Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yan
b. Indikator mutu prioritas Program

1) Indikator Nasional Mutu (INM)
2) Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
● Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indik
harus didukung oleh KMP. UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan perm
tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan
perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk me
● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien
kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang m
mengurangi risiko jatuh.
● Dalam pemilihan indikator perlu memperhatikan:

Jika indikator yang dipilih sama di beberapa unit pelayanan (contoh: indikator kepatuhan cuci tangan) maka ti
koordinasi dalam pengumpulan data. Jika prioritas indikator yang dipilih terkait dengan beberapa unit pelayanan (c
rekam medis), maka tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu melakukan integrasi dalam pengum
memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan yang terintegrasi.
● Keberhasilan perbaikan terhadap area prioritas diukur dengan indikator area prioritas.
● Dalam rangka upaya perbaikan mutu yang berkesinambungan, Kepala Puskesmas memberlakukan Indikator Mutu
a. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) Indikator ini dirumuskan berdasarkan prioritas masalah kesehatan yan
b. Indikator mutu prioritas Program

1) Indikator Nasional Mutu (INM)
2) Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
● Indikator mutu yang diprioritaskan berdasarkan permasalahan kesehatan di wilayah kerja disebut dengan Indik
harus didukung oleh KMP. UKM dan UKPP. Contoh: masalah tingkat Puskesmas yang ditetapkan sesuai dengan perm
tuberkulosis, maka dilakukan upaya perbaikan pada kegiatan UKP yang terkait dengan penyediaan pelayanan
perbaikan kinerja pelayanan UKM untuk menurunkan prevalensi tuberkulosis, dan dukungan manajemen untuk me
● Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP) untuk masing-masing sasaran meliputi ketepatan identifikasi pasien
kewaspadaan tinggi, upaya untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, dan benar sisi pada pasien yang m
mengurangi risiko jatuh.
● Dalam pemilihan indikator perlu memperhatikan:

Jika indikator yang dipilih sama di beberapa unit pelayanan (contoh: indikator kepatuhan cuci tangan) maka ti
koordinasi dalam pengumpulan data. Jika prioritas indikator yang dipilih terkait dengan beberapa unit pelayanan (c
rekam medis), maka tim atau petugas yang diberi tanggung jawab mutu melakukan integrasi dalam pengum
memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan yang terintegrasi.
● Kepala Puskesmas dan Petugas yang diberi tanggung jawab dalam perencanaan dan penerapan peningkatan mut
ketrampilan sesuai dengan peran masing masing melalui pelatihan, lokakarya, kají banding, on the job training atau
● Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan indika
dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun berikutnya.
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan
mutu Puskesmas dan untuk penyampaian informasi tentang kinerja kepada masyarakat.
POKOK PIKIRAN:
● Manfaat dan keberhasilan program perbaikan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan da
pengukuran yang sahih terhadap indikator indikator yang ditetapkan.
● Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatk
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat maka perlu dilakukan validasi dat
● Validasi data dilakukan ketika
o ada indikator baru yang digunakan;
o data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas;
o ada perubahan profil indikator, misalnya: perubahan alat pengumpulan data, perubahan numerator atau den
POKOK PIKIRAN:
● Manfaat dan keberhasilan program perbaikan mutu hanya bisa ditunjukkan jika didukung oleh ketersediaan da
pengukuran yang sahih terhadap indikator indikator yang ditetapkan.
● Untuk menjamin bahwa data dari masing-masing indikator mutu yang dikumpulkan sahih dan dapat dimanfaatk
menyampaikan informasi tentang mutu pelayanan Puskesmas kepada masyarakat maka perlu dilakukan validasi dat
● Validasi data dilakukan ketika

o ada indikator baru yang digunakan;
o data akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang telah ditetapkan oleh Puskesmas;
o ada perubahan profil indikator, misalnya: perubahan alat pengumpulan data, perubahan numerator atau den
data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator
o ada perubahan data penguku yang tidak diketahui sebabnya; csumber data berubah, misalnya jika ada bagian
sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam
pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.
● Pelaksanaan validasi data hasil pengukuran indikator mutu dilakukan oleh petugas yang diberikan tanggungjawa
tenaga, maka petugas yang diberi tanggung jawab untuk validasi data dapat dirangkap oleh petugas penanggung jaw
● Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis da
● Analisis data melibatkan individu di dalam tim PMP yang memahami manajemen informasi, mempunyai ketera
menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas oleh penanggun
yang diukur sebagai dasar untuk melakukan tindak lanjut perbaikan
● Teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan
kontrol, histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk memahami pola
● Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk pe
dan analisis data indikator mutu pelayanan laboratorium cukup dilakukan mingguan, sedangkan kepatuhan melakuk
tiap minggu. Ketepatan waktu pengumpulan dan analisis data akan dapat digunakan untuk mengukur konsisten
memprediksi kecenderungan pada waktu mendatang,
● Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas . melalui kaji banding dalam empat hal:
a) membandingkan data di Puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat kecenderungan (trend) misalnya data PIS
b) membandingkan dengan Puskesmas lain bila memungkinkan dengan Puskesmas yang sejenis seperti melalui data
c) membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan.
d) jika memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai
lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).
● Sebagai badan publik, Puskesmas wajib menyediakan informasi publik yang akurat, benar dan faktual. Informa
perlu disampaikan kepada publik/masyarakat. Penyampaian informasi tentang kinerja Puskesmas dapat mendoro
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
● Kinerja mutu adalah indikator-indikator mutu yang merupakan tolak ukur yang digunakan untuk mengukur keberh
5.1.4 Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan.
POKOK PIKIRAN:
● Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau menceg
dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah dite
● Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat m
perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji cob
● Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan
untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan benar-benar menghasilkan perbaikan.
● Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan d
● Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelaya
ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai bentuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai
● Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didokum
keselamatan pasien dan program perbaikan.
● Program peningkatan mutu Puskesmas dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setah
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat
penatalaksanaannya
POKOK PIKIRAN:
● Pelaksanaan setiap kegiatan Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap pengguna layanan, keluarga, ma
dikelola oleh penanggung jawab dan pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/ atau min
kerugian.
● Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen komponen pentingnya meliputi:
a. identifikasi risiko,
b. prioritas risiko,
c. pelaporan risiko,
d. manajemen risiko
e. investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
f. manajemen terkait tuntutan (klaim)
● Identifikasi Risiko yang dapat terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko.

● Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, dan UK
● Register Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko, dan untuk membantu petuga
akibatnya, sehingga dapat melakukan perlindungan terhadap sasaran program, pasien, keluarga, masyarakat, petug
5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pasien, keluarga, masyarakat, petugas, d
ditindak lanjuti
POKOK PIKIRAN:
● Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, dis
berdasarkan identifikasi dan analisis risiko baik yang sudah berakibat terjadinya kejadian/ insiden maupun yang berp
● Program manajemen risiko terdiri dari:

a) Komunikasi dan Konsultasi
b) Risk Assesment yang meliputi identifikasi, analisis dan evaluasi risiko untuk menentukan strategi reduksi dan miti
c) Penatalaksanaaan risiko/Penanganan risiko
d) Monitoring dan review perbaikannya
e) Pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
● Strategi reduksi dan mitigasi dapat berupa kontrol risiko (Risk control) dan pembiayaan risiko (Risk Financing)
Kontrol risiko-terdiri dari : Menghindari risiko (risk avoidance). Mencegah kerugian (Loss Prevention- Frequency). M
dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya: asu
● Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
● Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus m
daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerap
Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko p
dan Transfer Kontraktual yang bukan Asuransi (Contractual non Insurance) misalnya dengan konsinyasi.
Pembiayaan risiko (Risk Financing) adalah memindahkan risiko kepada pihak lain melalui pembiayaan, misalnya: asu
● Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis (
proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
● Untuk menggunakan metode/ alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif, Kepala Puskesmas harus m
daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien, pengguna layanan dan staf, dan kemudian menerap
Puskesmas mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses atau mengambil tindakan untuk mengurangi risiko p
5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
POKOK PIKIRAN:
● Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian pe
kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas.
● Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu,
kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sa
● Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap tang
dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
● Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap akan melakuk
pemberian diit.
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak ef
waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan ke
● Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2)
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke
● Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesa
penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu k
pemindahan pasien ke unit lain.
● Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan m
Recommendation)
● Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR. memperhatikan kesempatan untuk bertanya d
formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pasien,
5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak ef
waktu, akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipahami penerima, mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan ke
● Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2)
kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke
● Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesa
penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu k
pemindahan pasien ke unit lain.
● Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telpon antara lain dapat dilakukan dengan m
Recommendation)
● Pelaksanaan serah terima pasien dilakukan dengan teknik SBAR. memperhatikan kesempatan untuk bertanya d
formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pasien,
adanya perubahan status/kondisi pasien yang signifikan. dan keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami oleh
● Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T). dibaca ulang oleh penerima perintah (
● Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus
bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan
● Untuk meningkatkan kompetensi dalam melakukan komunikasi efektif maka perlu dilakukan edukasi kepad
lokakarya, on the job training atau bentuk lain yang dianggap efektif transfer skill dan pengetahuan terhadap p
efektif
5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan pengguna
pada pasien.
● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, o
dan rupa mirip Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (
● Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat d
peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
mirip
● Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, o
dan rupa mirip Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (
● Perlu ditetapkan dan dilaksanakan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat d
peresepan, pelabelan, penyiapan, penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
mirip
5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan
POKOK PIKIRAN:
● Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pad
● Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tind
jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewen
pertama.
● Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi
(Universal Protocol), yang meliputi:
a) Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
b) Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan prosedur; dan
c) Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.
● Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan bertujuan untuk verifikasi benar orang, benar prosedur, benar sisi, m
medis, hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, jika ada
tersedia dan siap digunakan.
● Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/ prosedur melibatkan pasien jika memungkinkan dan dilak
membingungkan. Tanda harus dilakukan secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ
dari dua anggota badan, satu dari sepasang organ), beberapa struktur (seperti jari, jari kaki, lesi), atau beberap
pencabutan gigi, penandaannya bila perlu, menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus dil
akan melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama pasien selama prosedur berlangsung
● Penandaan sisi dapat dilakukan kapan saja sebelum prosedur dimulai selama pasien terlibat secara aktif dalam pe
Adakalanya pasien tidak memungkinkan untuk berpartisipasi, misalnya: pasien anak, atau ketika pasien tidak kompe
● Jeda/ time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau melurusk
dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi ata
● Jeda/ time out merupakan peluang untuk menjawab semua pertanyaan yang belum terjawab atau melurusk
dilakukan, tepat sebelum memulai prosedur, dan melibatkan seluruh tim yang akan melakukan tindakan operasi ata
5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN:
● Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas kesehatan. Risiko jatuh dapat terjadi pada pasien denga
gangguan keseimbangan, gangguan visus, gangguan mental, dan sebab yang lain.
● Penapisan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun untuk meminimalkan terjadinya risiko ja
● Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1) kondisi pasien, contoh: pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, p
konsumsi alkohol
2) diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson 3) situasi: Pasien yang mendapatkan sedasi atau
untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4) lokasi: hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan
lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
● Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pasien
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
● Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan
dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut men
jatuh
● Kriteria untuk melakukan penapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan baik untuk pasien
mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.
● Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pasien rawat inap adalah skala Morse untuk pasien dewasa, dan
dengan menggunakan get up and go test, atau dengan menanyakan tiga pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut men
jatuh
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan
POKOK PIKIRAN:
● Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau be
Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD). 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3)
Kejadian sentinel (KS)
● Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kondisi Potensial Cedera (KPC). 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 3) K
dan 5) Kejadian Sentinel (KS)
● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh da
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
3) Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien yang sangat berpot
rusak di letakkan di ruang pemeriksaan, timbangan bayi yang rusak dan diletakkan di ruang gizi
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai terpapar pada pasien karena d
pasien, ketika di cek ternyata obat yang diberikan oleh farmasi milik pasien yang lain yang namanya mirip, sehingga
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan
POKOK PIKIRAN:
● Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau be
Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD). 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3)
Kejadian sentinel (KS)
● Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1) Kondisi Potensial Cedera (KPC). 2) Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 3) K
dan 5) Kejadian Sentinel (KS)
● Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden. Jenis Insiden terdiri dari :
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. Misalnya pasien jatuh da
2) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien tapi tidak terjadi cedera.
Misalnya Perawat salah memberikan obat pada pasien, obat telah diminum tapi pasien tidak mengalami cedera.
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau ceder
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat prose
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
c) Tindakan salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi seca
anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
● Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk men
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
● Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau
penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
● Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis inv
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
● Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelapo
5) Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau ceder
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada:
- kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien (contoh: kematian akibat prose
- kematian bayi aterm
- bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien
c) Tindakan salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
e) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi seca
anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas
● Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk men
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
● Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau
penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
● Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis inv
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
● Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelapo
yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera maupun kej
dilaporkan adalah IKP yang menunjukkan grading kuning dan merah berdasarkan hasil analisis. Ditentukan juga siap
dan tindak lanjutnya .
● Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayana
POKOK PIKIRAN:
● Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehat
● Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
● Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:

a) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b) bekerjasama dengan pasien atau klien
c) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d) bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e) meminimalisir risiko
f) mempertahankan kinerja profesional
g) perilaku profesional dan beretika
h) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i) upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:

a) Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggu
b) Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bent
mengintimidasi staf lain, adalah komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas s
pengobatan staf lain di depan pasien, misalnya "obatnya ini salah, tamatan mana dia...?", melarang perawat untuk
pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar membuang rekam medis di ruang rawat;
5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayana
POKOK PIKIRAN:
● Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga kesehat
● Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang dan be
● Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b) bekerjasama dengan pasien atau klien
c) bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d) bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e) meminimalisir risiko
f) mempertahankan kinerja profesional
g) perilaku profesional dan beretika
h) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i) upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:

a) Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggu
b) Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bent
mengintimidasi staf lain, adalah komentar sembrono di depan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas s
pengobatan staf lain di depan pasien, misalnya "obatnya ini salah, tamatan mana dia...?", melarang perawat untuk
pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar membuang rekam medis di ruang rawat;
c) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
d) pelecehan seksual.
● Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pem
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maup
dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan memini
● Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumbe
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, te
diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.
● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewasp
5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan memini
● Tujuan PPI adalah meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumbe
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
● Risiko infeksi yang didapat dan/ atau ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional pemberi asuhan, te
diidentifikasi dan dicegah atau diminimalkan melalui kegiatan PPI.
● Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewasp
dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi, surveilans penyakit infeksi terkait pelayana
dilakukan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan.
● Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan Puske
populasi yang dilayani, geografis, jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Pro
● Agar pencegahan dan pengendalian infeksi dapat dilaksanakan dengan optimal perlu ditetapkan staf yang terlatih
prinsip-prinsip dan program PPI dalam pelayanan berdasarkan kebijakan dan pedoman yang mengacu pada ketentu
● Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator indikator sebagai bukti dilaksanakannya
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun da
Pokok Pikiran:
● Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identi
PPI.
● Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui kewaspad
dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terk
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terja
● Untuk penerapan kewaspadaan isolasi perlu dipastikan :

a. ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD): sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu dan gaun pelindung;
b. ketersediaan linen yang benar;
c. ketersediaan alat medis sesuai ketentuan;
d. ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman;
e. penyimpanan dan penanganan produk makanan dan nutrisi yang sesuai standar.
f. pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpotens
tajam / jarum dan peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan dengan tubuh cairan;
● Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran konstruks
bahaya potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas haru
yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk asse
5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun da
Pokok Pikiran:
● Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya keseh
mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat. Pelaksanaan identi
PPI.
● Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui kewaspad
dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antimikroba secara bijak, dan pelaksanaan bundles infeksi terk
infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terja
● Untuk penerapan kewaspadaan isolasi perlu dipastikan :
a. ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD): sarung tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu dan gaun pelindung;
b. ketersediaan linen yang benar;
c. ketersediaan alat medis sesuai ketentuan;
d. ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman;
e. penyimpanan dan penanganan produk makanan dan nutrisi yang sesuai standar.
f. pengelolaan limbah melalui penempatan yang aman dan pembuangan limbah klinis dan limbah yang berpotens
tajam / jarum dan peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin bersentuhan dengan tubuh cairan;
● Renovasi bangunan di area Puskesmas dapat merupakan sumber infeksi. Pemaparan debu dan kotoran konstruks
bahaya potensial terhadap fungsi paru dan keamanan karyawan dan pengunjung. Oleh karena itu Puskesmas haru
yang dituangkan dalam bentuk regulasi tentang penilaian risiko dan pengendalian infeksi (infection control risk asse
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan men
baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.
POKOK PIKIRAN:
● Program pencegahan dan pengendalian infeksi di Puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi r
keluarga dan masyarakat dan lingkungan melalui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspada
antimikroba secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan.
● Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsiste
peraturan perundang-undangan, melalui
a. Kebersihan tangan:
Kebersihan tangan merupakan salah satu cara yang sangat efektif dalam pencegahan infeksi yang wajib dilakukan b
luas. Penerapan dan edukasi tentang kebersihan tangan perlu dilakukan secara terus menerus agar dapat dilaksanak
b. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) secara benar dan sesuai indikasi Alat Pelindung Diri (APD) digunakan
Pelindung Diri (APD) digunakan dengan benar untuk mencegah dan mengendalikan infeksi Alat Pelindung Diri (APD
infeksi, APD yang dimaksud meliputi tutup kepala (topi), masker, google (perisai wajah), sarung tangan, gaun pelin
petugas Puskesmas, dan digunakan sesuai dengan indikasi dalam pemberian asuhan pasien
c. Etika batuk dan bersin
Etika batuk dan bersin diterapkan untuk semua orang untuk kasus infeksi dengan transmisi droplet atau airbo
menggunakan tisu atau lengan dalam baju, segera buang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempat sampah, kemud
pencuci tangan berbasis alkohol, dan wajib menggunakan masker.
d. Penempatan pasien dengan benar
Pasien dengan penyakit infeksi harus ditempatkan terpisah dengan pasien bukan penyakti infeksi. Penempata
sebaiknya ditempatkan di ruangan tersendiri. Bila tidak tersedia ruangan tersendiri dapat dilakukan kohorting. Jara
satu meter.
e. Penyuntikan yang aman
Tindakan penyuntikan yang aman perlu memperhatikan kesterilan alat yang digunakan dan prosedur penyuntikan
dan berlaku juga pada penggunaan vial multi dosis untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat obat dipa
meliputi:
(1) menerapkan teknik aseptik untuk mencegah kontaminasi alat
injeksi.
(2) semua alat suntik yang dipergunakan harus sekali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur walaupun jarum su
(3) gunakan single dose untuk obat injeksi dan cairan pelarut/ flushing.
(4) proses pencampuran obat dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(5) pengelolaan limbah tajam bekas pakai perlu dikelola dengan benar sesuai perundang-undangan yang berlaku.
f. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar.
f. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien dengan benar.
Menurunkan risiko infeksi melalui kegiatan dekontaminasi melalui proses pembersihan awal (pre clearning), pem
kategori Spaulding meliputi:
(1) kritikal berkaitan dengan alat kesehatan yang digunakan pada jaringan steril atau sistim pembuluh darah de
partus set.
(2) semi kritikal, peralatan yang digunakan pada selaput mukosa dan area kecil dikulit yang lecet dengan mengguna
(OPA)/Guedel, penekan lidah, kaca gigi.
(3) non kritikal peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh yang berhubungan dengan kulit yang utuh
termometer.
Proses dekontaminasi tersebut meliputi:

- pembersihan awal dilakukan oleh petugas di tempat kerja dengan menggunakan APD dengan cara membersihkan
untuk kemudian dilakukan transportasi ke tempat pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi.
- pembersihan merupakan proses secara fisik membuang semua kotoran darah, atau cairan tubuh lainnya dari pe
bersih dengan detergen (golongan disinfenktan dan klorin dengan komposisi sesuai dengan standar yang berl
disinfeksi atau sterilisasi
- disinfeksi tingkat tinggi dilakukan untuk peralatan semi kritikal

untuk menghilangkan semua mikroorganisme kecuali beberapa endospore bacterial dengan cara merebus, mengua
● sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme termasuk endospore menggunakan uap
kimiawi, atau cara sterilisasi yang lain.
Dekontaminasi lingkungan yaitu pembersihan permukaan lingkungan yang berada di sekitar pasien dari kemu
Pembersihan dilakukan dengan menggunakan cairan desinfektan seperti call klorin 0,05% untuk ukaan lingkungan d
dan produk darah. Selain klorin dapat digunakan desinfektan lain sesuai ketentuan.
g. Pengelolaan linen dengan benar

Pengelolan linen yang baik dan benar adalah salah satu upaya untuk menurunkan resiko infeksi. Linen terbagi m
kotor infeksius adalah linen yang terkena darah atau cairan tubuh lainnya. Penatalaksanaan linen yang sudah
mencakup penggunaan APD petugas yang mengelola linen, dan kebersihan tangan sesuai prinsip PPI terutama p
pengelolaan. Penatalaksanaan linen meliputi penatalaksanaan linen di ruangan. transportasi linen ke ruang cuci/la
yang harus diperhatikan dalam penatalaksanaan linen adalah selalu memisahkan antara linen bersih, linen kotor
harus ditempatkan pada tempat yang terpisah
5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
POKOK PIKIRAN:
● Puskesmas harus menerapkan kebersihan tangan yang terbukti menurunkan risiko infeksi yang terjadi pada fasilit
● Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta ditempel pada tempat yang mudah dibaca.
diedukasi tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien, dan keluarga
● Kebersihan tangan merupakan kunci efektif pencegahan dan pengendalian infeksi sehingga Puskesmas harus men
● Setiap karyawan Puskesmas harus memahami 6 (enam) langkah dan 5 (lima) kesempatan melakukan kebersihan t
● Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
● Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
(2) hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam p
melalui transmisi air borne.
POKOK PIKIRAN:
● Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan tra
terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne,
● Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang m
diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di Puskesmas.
● Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang
sesuai dengan prinsip PPI. Upaya pencegahan juga perlu ditujukan untuk memberikan perlindungan kepada staf, p
benar setiap hari selama pasien tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien pulang harus dilakuk
● Untuk mencegah penularan airborne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memb
kohorting dan mengajarkan etika batuk.
● Untuk pencegahan penularan transmisi airborne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan.
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Pu
POKOK PIKIRAN:
● Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya,
untuk menjamin perlindungan kepada petugas, pengunjung dan lingkungan pasien.
● Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:

(1) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan ol
baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
(2) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
(3) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
(4) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
● Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol protokol kesehatan dan prosedur yang sesua
● Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah:
(1) terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan ol
baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
(2) peningkatan kejadian 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya.
(3) kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
(4) kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah.
● Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan panduan, protokol protokol kesehatan dan prosedur yang sesua
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan program

peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan 10 10
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing. (R, D, W)
EP 2
Tim Mutu menyususn dan memperbaharui

program peningkatan mutu secara berkala, 10 10
mengimplementasikan, mengevaluasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu. (D, W)
EP 3
Program peningkatan mutu dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor (D, W) 10 10
EP 4
Dilakukan pengawasan, pengendalian,

penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
10 10
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.1.2. SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Terdapat kebijakan tentang prioritas

peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian 10 10
sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)
EP 2
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian

Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan 10 10
Pasien. (D,W)
EP 3
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan 10 10
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)
EP 4
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan

dan keterampilan staf yang terlibat dalam
10 10
perncanaan dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-masing. (D,W)
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.1.3.
SKOR SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu menggunakan 10 10
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan
(D,W)
EP 2
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

pengukuran indikator sebagaimana diminta 10 10
pada pokok pikiran. (D, O, W)
EP 3
10 10
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui

kaji banding seperti yang disebutkan dalam
pokok pikiran dan hasilnya disampaikan
kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W)
EP 4 Dilakukan penyampaian informasi tentang
kinerja mutu kepada masyarakat
10 10
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Terdapat bukti Puskesmas telah membuat
rencana perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan 10 10
hasil capaian indikator mutu. (D,W)
EP 2
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji 10 10
coba perbaikan. (D.W)
EP 3
Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta 10 10
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)
Dilakukan pelaporan program peningkatan

mutu kepada Dinas Kesehatan daerah
10 10
kabupaten/kota minimal setahun sekali . (D,
W)
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.2.1 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang

sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan 10 10
UKPP yang dituangkan dalam register risiko.
EP 2
Dilakukan identifikasi dan analisis potensi

risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam 10 10
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.2.2 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Program manajemen risiko disusun berdasar
analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi 10 10
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
EP 2
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait 10 10
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi (D,W)
EP 3
Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan Dinas Kesehatan daerah
Kabupaten/Kota serta dikomunikasikan
kepada pemangku kepentingan tentang hasil 10 10
program manajemen risiko, dan rencana
tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,
W)
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali 10 10
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)
Jumlah 40 40
KRITERIA 5.3.1 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 10 10
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
EP 2
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok 10 10
pikiran (D,O,W)
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.2 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Pemberian perintah secara verbal ditulis

lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
10 10
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)
EP 2
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai

kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan
dicatat dalam rekam medis termasuk 10 10
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
EP 3
10 10
Proses komunikasi serah terima pasien yang

memuat hal-hal kritial dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.3.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang 10 10
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)
EP 2
Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan
10 10
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.4 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan 10 10
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (O,W)
EP 2
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan prosedur telah 10 10
dilakukan dengan benar. (D, O, W)
EP 3
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan

medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. 10 10
(D, W)
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.3.5 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko

jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur 10 10
serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (O,W,S)
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi 10 10
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
(D, O, W).
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.4.1
SKOR
SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien yang disertai 10 10
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden. (D,W)
EP 2
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
10 10
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka
waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.4.2 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku

yang tidak mendukung budaya keselamatan/
10 10
"tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W)
EP 2
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga 10 10
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.1. SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI secara
10 10
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)
EP 2
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program PPI
10 10
dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.2 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di 10 10
Puskesmas. (O,W)
EP 2
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 10 10
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.3 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

prinsip-prinsip pengelolaan sesuai pokok
10 10
pikiran huruf a sampai dengan huruf i sesuai
prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)
EP 2
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf

f sampai dengan huruf h yang dilaksanakan
oleh pihak ketiga, Puskesmas harus
10 10
memastikan standar mutu pada pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.4 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh 10 10
karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan
keluarga pengguna layanan. (D,W)
EP 2
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan

10 10
tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)
EP 3
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

pelaksanaan kebersihan tangan D.W)
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.5.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui 10 10
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun. (D,O,W)
EP 2

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, 10 10
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.5.6 SKOR

SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi baik yang terjadi di 10 10
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
(D,W)
EP 2
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 10 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
Jumlah 20 20
Total Skor 510 510

Total EP 510
CAPAIAN
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (
REGULASI
SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan

uraian tugas dan fungsi; SK program
peningkatan mutu, Pedoman Mutu,
Program peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program
manajemen risiko dan Program PPI,
SOP
Hasil Pemantauan dilakukan penilaian
kesesuaian dengan target untuk
disusun RTL Perbaikan Mutu, Bukti
Pertemuan Evaluasi Yang Dapat
Dilakukan Pada Pertemuan RTM
maupun Lokmin
Proses, hasil kegiatan, penilaian dan
tindak lanjut program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien,
program manajemen risiko, program
pencegahan dan pengendalian infeksi,
serta program manajemen fasilitas
dan keselamatan, didokumentasikan,
disosialisasikan, dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan
100.00%
SK Indikator Mutu Puskesmas (meliputi

Indikator Nasional Mutu, Indikator
Mutu Prioritas, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, Indikator PPI)
beserta profil indikatornya
Pengumpulan dan analisis data
dilakukan oleh petugas yang diberi
tanggung jawab untuk mengumpulkan
data, petugas yang diberi tanggung
jawab untuk validasi data, dan
petugas penanggung jawab indikator
Formulir Pengukuran Indikator
Formulir Validasi Indikator
Formulir Monitoring Indikator
Puskesmas telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP identifikasi pasien

identifikasi pasien ( termasuk
kebijakan, SOP identifikasi pasien
pada kondisi tertentu)
Bukti sudah melaksanakan

Dilakukan prosedur tepat identifikasi
pada kondisi khusus antara lain pada
pasien yang tidak mempunyai
identitas, atau mempunyai nama
sama.
100.00%
SK dan SOP komunikasi efektif
Ditetapkan kebijakan nilai kritis

untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik
Bukti Pelaporan Nilai Kritis

(Penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang diagnostik
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur, dan dicatat dalam
rekam medis)
Diidentifikasi siapa dan kepada
siapa hasil kritis tes diagnostik
dilaporkan dan informasi apa yang
Bukti Serah Terima Pasien
didokumentasikan dalam rekam
medis.
100.00%
Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK daftar obat dan SOP pengawasan

pengelolaan obat yang perlu dan pengendalian penggunaan obat
diwaspadai dan obat dengan nama psikotropika/narkotika dan high alert
atau rupa mirip
Disusun daftar obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Dilakukan pelabelan obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
disusun
SOP Pengawasan Dan Pengendalian
Penggunaan Obat Psikotropika Dan
Narkotika
100.00%
Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP Penandaan lokasi pra

verifikasi sebelum operasi/tindakan operasi/tindakan medis
medis dilakukan dan penandaan sisi
operasi/tindakan medis sesuai dengan
yang diminta dalam pokok pikiran
SOP Penandaan Lokasi Pra
Pembedahan
Formulir Penandaan Lokasi Operasi
Dilakukan penandaan sisi

operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
Dilakukan time-out oleh tim lengkap
sebelum operasi/tindakan medis,
untuk memastikan benar identifikasi
pasien, benar prosedur, benar sisi,
persetujuan tindakan medis, dan
konfirmasi bahwa proses verifikasi
sudah lengkap dilakukan dengan
mencatat waktunya
100.00%
Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penapisan pasien dengan

penapisan pasien dengan risiko risiko jatuh
jatuh berdasarkan kondisi, diagnosis,
situasi dan lokasi
SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
Bukti Proses Mengurangi Pasien Jatuh
Dilakukan penapisan pasien dengan

risiko jatuh sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
Dilakukan upaya mengurangi risiko

jatuh pada pasien dari hasil penapisan
yang dapat mengakibatkan pasien
jatuh
Dilakukan analisis dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien
jatuh
100.00%
Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP pelaporan insiden
pelaporan insiden. keselamatan pasien
Dilakukan pelaporan jika terjadi
insiden sesuai prosedur yang
ditetapkan
Formulir pelaporan IKP
Laporan kerja investigasi sederhana
Laporan RCA
Dilakukan tindak lanjut terhadap

setiap insiden
Dilakukan pelaporan ke Dinas

Kesehatan daerah Kabupaten/Kota
terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan
Bukti di aplikasi INM
100.00%
Bukti penyusunan standar perilaku SK tentang standar perilaku yang
(pertemuan, ditentukan perilaku apa mendukung budaya keselamatan,
yang tidak boleh dilakukan di perilaku yang tidak boleh. SOP tentang
Puskesmas) pelaporan jika mengalami perlakuan
Ditetapkan kebijakan dan prosedur yang tidak sesuai.
penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
SK tentang Standar Perilaku (yang
mendukung budaya keselamatan,
perilaku yang tidak boleh)
Dilakukan identifikasi dan pelaporan

perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan / "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya
SOP tentang pelaporan jika
mengalami perlakuan yang tidak
sesuai
Pelaporan Perilaku yang tidak sesuai
Tindak lanjut laporan perilaku yang

tidak sesuai
Bukti pelaksanaan diklat atau

workshop mutu dan keselamatan
pasien
KAK ttg pendidikan dan pelatihan atau
workshop mutu dan keselamatan
pasien
100.00%
SK , Pedoman dan SOP PPI
SK indikator PPI dan profil indikatornya
100.00%
100.00%
SK tentang Penerapan Kewaspadaan
Standar, SOP kebersihan tangan,
penggunaan APD, penyuntikan yang
aman, penggunaan peralatan
perawatan pasien, pengendalian
kesehatan lingkungan, penanganan
limbah infeksius dan non infeksius,
benda tajam dan jarum, darah dan
komponen darah, pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan
linen dan laundry, kesehatan
karyawan/perlindungan petugas
kesehatan. penempatan pasien,
hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk
jarum
100.00%
SOP kebersihan tangan

100.00%
SOP penatalaksanaan pasien infeksius
100.00%
SK kriteria outbreak puskesmas .

Panduan. SOP penanganan outbreak
infeksi akibat pelayanan di Puskesmas
100.00%
100.00%
B V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
DOKUMEN OBSERVASI
Bukti komitmen kepala Puskesmas dan

tim Mutu, bukti penyusunan program
secara kolaboratif , bukti perencanaan
Program peningkatan mutu,
Keselamatan Pasien, manajemen resiko
dan PPI, bukti sosialisasi program, Bukti
pelatihan tim Mutu,Data capaian
kinerja 2 tahun terakhir, evaluasi
program UKM, UKP, admen, PIS-
PK,PKP, SPM
Hasil pemantauan, Pengawasan, Pelaksanaan Program peningkatan
pengendalian, penilaian kesesuaian mutu, Program Keselamatan Pasien,
dengan target, RTL,tindak lanjut dan Program manajemen resiko dan
upaya perbaikan berkelanjutan Program PPI
Program. Bukti pertemuan evaluasi
yang dapat dilakukan pada pertemuan
RTM maupun Lokmin LP
Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan

area prioritas perbaikan Puskesmas
Data capaian indikator mutu dan
Sasaran Keselamatan Pasien serta
analisisnya
Bukti evaluasi upaya peningkatan

mutu, hasil analisis capaian indikator2
mutu
Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan

peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu.
Bukti pelaksanaan kegiatan
Bukti pengumpulan data indikator
mutu menggunakan aplikasi INM
maupun manual
Surat tugas tim validasi data.Bukti Cara melakukan validasi data dan hasil
validasi data indikator mutu IMPP, validasi
INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan
dan PPI
Bukti puskesmas melakukan analisis

(contohnya melihat trend dari waktu
ke waktu); Dokumen kaji banding data
indikator mutu
Hasil pengukuran /pengumpulan data
capaian indikator mutu secara periodik,
analisis dan tindak lanjut. Bukti
dilakukan PDSA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. Bukti
melakukan perbaikan dan uji coba
Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji
coba perbaikan. Bukti tindak lanjut
perbaikan ( perubahan kebijakan,
prosedur, replikasi?)
Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA.

Bukti komunikasi,sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas. Bukti
pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan
mutu
Register Risiko. Bukti pertemuan
identifikasi dan analisis risiko
Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti

pertemuan identifikasi dan analisis
risiko
Bukti penyusunan Program

Manajemen Risiko. Ada analisa
kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada
analisa hasil identifikasi proses berisiko
tinggi . Hasil analisa terintegrasi dalam
RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan
program sesuai rencana
Bukti tatalaksana program yang

disusun ( reduksi dan mitigasi risiko).
Bukti pemantauan pelaksanaan tata
laksana terkait K3, sarpras dan infeksi
Laporan hasil program manajemen
risiko, rencana tindak lanjut dan
tindaklanjut risiko
Bukti FMEA
Bukti dilakukan identifikasi sesuai Pelaksanaan identifikasi pasien

prosedur sebelum dilakukan prosedur sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi dan pemberian pemberian imunisasi dan pemberian
diit diit
Bukti dilakukan prosedur tepat Pelaksanaan identifikasi pasien pada

identifikasi pada kondisi kondisi khusus,misalnya pasien tidak
khusus,misalnya pasien tidak dapat dapat menyebutkan identitas,
menyebutkan identitas, penurunan penurunan kesadaran, koma, gangguan
kesadaran, koma, gangguan jiwa, jiwa, datang tanpa identitas yang jelas,
datang tanpa identitas yang jelas, dua dua atau lebih pasien mempunyai
atau lebih pasien mempunyai nama nama yang sama atau mirip.
yang sama atau mirip.
Bukti dilakukan komunikasi Pelaksanaan komunikasi efektif dalam
efektif/SBAR dalam pemberian asuhan pemberian asuhan pasien
( CPPT rekam medis)
Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) . Pelaksanaan komunikasi efektif dalam

Bukti pelaporan dalam form pelaporan pemberian asuhan pasien
nilai kritis
Bukti komunikasi saat serah terima Proses komunikasi serah terima pasien
pasien (form serah terima pasien)
Daftar obat yang perlu diwaspadai pelabelan, penataan dan penyimpanan

( high alert) dan obat dengan nama obat yang perlu diwaspadai dan obat
atau rupa mirip ( LASA/NORUM) dengan nama atau rupa mirip
Bukti pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat
psikotropika/narkotika dan high alert
Penandaan sisi operasi/tindakan medis
Bukti proses verifikasi sebelum verifikasi sebelum tindakan

tindakan dilakukan ( Form penandaan
lokasi operasi/tindakan medis)
bukti dilakukan time-out sebelum
operasi
Petugas: penapisan pasien risiko jatuh

dan tindak lanjutnya
Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk Tindak lanjut terhadap situasi dan
mengurangi resiko pasien jatuh lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh.
Laporan insiden internal,analisa risiko,
investigasi insiden, dan tindak lanjut
insiden
Laporan insiden eksternal/ ke KNKP
( aplikasi laporan IKP Puskesmas).
Bukti analisis, investigasi dan tindak
lanjut insiden sesuai kerangka waktu
Bukti penyusunan Standar Perilaku, Petugas: pelaksanaan standar perilaku
Form pelaporan perilaku yang tidak yang mendukung budaya mutu dan
sesuai / tidak mendukung budaya keselamatan pasien
keselamatan pasien. Tindak lanjut
laporan perilaku yang tidak sesuai
KAK pendidikan dan pelatihan atau

Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau
Workshop mutu dan keselamatan
pasien pada semua nakes pemberi
asuhan
KAK Program PPI.Bukti proses Pelaksanaan program PPI di puskesmas
penyusunan program dan indikator
PPI.Dokumen perencanaan sd
penyusunan RUK, RPK Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi dg
perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan
kegiatan dalam program PPI di
puskesmas
Pengumpulan data capaian indikator Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

PPI. Bukti pelaksanaan program pelaksanaan program PPI dengan
PPI.Analisa, evaluasi dan menggunakan indikator yang
rencana/tindak lanjut program PPI ditetapkan
setiap bulan.Bukti pemantauan/
pelaporan hasil audit PPI setiap bulan
oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap
bulan. Laporan PPI ke Kepala
Puskesmas
Bukti identifikasi ( POA) dan kajian Pelaksanaan identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait pelayanan pada risiko infeksi terkait dengan
pasien, pengunjung dan petugas penyelenggaraan pelayanan
termasuk penunjang layanan ( Form
Kajian Risiko PPI)
Bukti penyusunan POA dan strategi

ICRA dalam pelaksanaan Program PPI
pada renovasi bangunan
Bukti penerapan dan pemantauan Penerapan prinsip kewaspadaan
prinsip-prinsip kewaspadaan standar standar
di puskesmas
MOU dengan pihak ketiga dan
evaluasinya
Bukti sosialisasi kebersihan tangan

pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien . banner, leaflet
tentang kebersihan tangan
Hasil monitoring kelengkapan fasilitas Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan kebersihan tangan di tempat pelayanan
Instrumen audit kepatuhan kebersihan
tangan 5 momen. Bukti hasil audit,
evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM
Alur penatalaksanaan pasien pelaksanan identifikasi pasien beresiko

infeksius.Bukti identifikasi penyakit dan upaya pencegahan
infeksi terutama saat penerimaan infeksi,pemakaian APD, penataan
pasien di puskesmas ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien
Bukti pemantauan, tindak lanjut penataan ruang periksa, penggunaan

pencegahan transmisi infeksi APD, penempatan pasien, transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi
Alur penatalaksanaan outbreak.

Dokumen bukti identifikasi kejadian
outbreak infeksi di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
Bukti penatalaksanaan kejadian
outbreak infeksi. Bukti monitoring dan
tindak lanjut dari penanggulangan
kejadian outbreak infeksi
WAWANCARA SIMULASI
Pemahaman petugas terhadap

Program peningkatan mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program
manajemen resiko dan Program PPI
Tindak lanjut dan perbaikan
pelaksanaan Program peningkatan
mutu, Keselamatan Pasien, manajemen
resiko dan PPI
Cara pengumpulan data, pengambilan
sampel dan analisis capaian2 indikator
mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien
Hasil analisis capaian indikator mutu
Rencana peningkatan pengetahuan

dan keterampilan staf yang terlibat
dalam perencanaan dan perbaikan
mutu
cara pengumpulan data hasil
pengukuran indikator mutu
Tanyakan kepada petugas cara input

dan validasi data indikator mutu
cara melakukan analisis; Pemahaman

kaji banding indikator mutu
PDSA mulai dari perencanaan,
perbaikan, uji coba
evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil uji coba perbaikan
Keberhasilan PDSA
Cara melakukan identifikasi dan
analisis risiko yang sudah terjadi dalam
area KMP, UKM dan UKPP
Cara melakukan identifikasi dan

analisis potensi risiko yang belum
terjadi dalam area KMP, UKM dan
UKPP
Proses penyusunan Program

Manajemen Risiko. Pelaksanaan
program sesuai rencana
penatalaksanaan risiko
hasil program manajemen risiko,
rencana tindak lanjut dan tindaklanjut
risiko
proses berisiko tinggi yang

diprioritaskan
Pasien/petugas: apakah d ilakukan

identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi
dan pemberian diit
Pasien/petugas: apakah d ilakukan

identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi
dan pemberian diit
Petugas: proses komunikasi efektif
dalam pemberian asuhan pasien
Petugas:Pelaporan kondisi pasien pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan

dalam komunikasi verbal atau lewat laboratorium
telepon
Petugas:Proses komunikasi serah Proses serah terima pasien

terima pasien
Petugas farmasi dan

medis :pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat
Petugas farmasi dan
medis :pengawasan dan
pengendalian,penggunaan obat
Tenaga medis/ pasien: penandaan sisi

operasi/tindakan medis
Petugas: pelaksanaan verifikasi

sebelum tindakan
Petugas :Pelaksanaan time-out
sebelum operasi/tindakan medis
Petugas : upaya penapisan pasien Petugas : upaya mengurangi risiko

dengan risiko jatuh terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh.
Petugas: tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh.
Tim keselamatan pasien: prosedur
pelaporan jika terjadi insiden
Petugas kesehatan: pemahaman
tentang standar perilaku dan
penerapan budaya mutu dan
keselamatan pasien
Tenaga kesehatan pemberi asuhan:

tentang penerapan budaya mutu klinis
dan keselamatan pasien
Pelaksanaan identifikasi dan kajian
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan
Tim PPI : tentang penyusunan dan

pelaksanaan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi
Pemantauan prinsip kewaspadaan
standar
Petugas kesling: pengelolaan
(kebersihan lingkungan, pengelolaan
limbah, pengelolaan linen)
Pemahaman tenaga medis, tenaga

kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga
pasiententang kebersihan tangan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penilaian kepatuhan kebersihan tangan
pelaksanan identifikasi pasien beresiko

dan upaya pencegahan infeksi
pemantauan, tindak lanjut upaya

pencegahan transmisi infeksi
Petugas : outbreak infeksi baik yang

terjadi di puskesmas atau di wilayah
kerja puskesmas
Penanggulangan outbreak, evaluasi
dan tindak lanjut
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 1040 1040

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 960 960
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 420 420
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 340 340
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 510 510
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3270 3270
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5 EP
puskesmas 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK
1.2 Akses 2.2 kemudahan akses pelayanan

UKM
5.1.1 Program peningkatan mutu
ditetapkan program 5.1.1.1 ditetapkan program

pelaksanaan pelayanan peningkatan mutu
5.1.1.2

Skoring RDOWS Self Assesment Akreditasi Pusk. Kab Kediri 110322

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skoring RDOWS Self Assesment Akreditasi Pusk. Kab Kediri 110322

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

Kepemimpinan Manajemen Puskes

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 10 SK Penetapan jenis-jenis pelayanan

EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 10 10 1. Renstra Dinas. 2.

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 10 1. Dokumen RPK Pelayanan , 2.

EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 10 10

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, 10 10

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut hasil sosialisasi 10 10

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

EP 3 Ditetapkan kode perilaku pimpinan dan pegawai yang 10 10

Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR

EP 2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan 10 10 1. Ada SK / Peraturan yang disusun,

Kriteria 1.2.3 SKOR SKOR

EP1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R, D) 10 10

EP2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan 10 10

EP4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator 10 10

EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 10 10 1. SK Penetapan pengelola

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

EP 3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu 10 10

EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10 10

EP 3 Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung 10 10

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10 10

EP 4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki 10 10

EP 5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi 10 10

Kriteria 1.3.2 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10 10

EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan 10 10

EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya 10 10

EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga 10 10

EP 3 3. Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 10 10

EP 4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan 10 10

Kriteria 1.3.4 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 10 10

Kriteria 1.3.5 SKOR SKOR

EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan 10 10

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

Kriteria 1.3.6 SKOR SKOR

EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 10 10

EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai 10 10

Kriteria 1.4.1 SKOR SKOR

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman 10 10

EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang 10 10

Kriteria 1.4.2 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 10 10

EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 10 10

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 10 10

Kriteria 1.4.3 SKOR SKOR

EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya 10 10 1. Ada SK Penyelenggaraan

EP 2 Pengolahan limbah B3 dan sampah sesuai standar 10 10

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10

Kriteria 1.4.4 SKOR SKOR

EP 2 Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi 10 10

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka 10 10

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 10 10

Kriteria 1.4.5 SKOR SKOR

EP 1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan 10 10

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 10

EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10 10

EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 10 10 Ada SK Larangan merokok di

Kriteria 1.4.6 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat 10 10

EP 3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk 10 10