KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT TEKNOLOGI SUMATERA

Jalan Terusan Ryacudu, Way Hui, Jati Agung, Lampung Selatan 35365
Telepon (0721) 8030188, Fax. (0721) 8030189, Email: pusat@itera.ac.id
www.itera.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangann dibawah ini :

Nama :
NIP / NRK :
Prodi :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
NPWP :

Dengan ini menyatakan bersedia menyelesaikan kegiatan perkuliahan sebanyak 16x pertemuan
(14x perkuliahan, 1x UTS, dan 1x UAS). Apabila saya tidak memenuhi pertemuan tersebut,
maka saya siap mengembalikan dana (pertemuan yang tidak terpenuhi) kepada pihak ITERA,
dan apabila mengalami kelebihan pertemuan, saya siap untuk tidak menuntut kekurangan, serta
apabila melanggar dari pernyataan ini, saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Lampung Selatan,

NIP/NRK.