Analisa Data

Nama Pasien :__________________ Tanggal :__________________

Usia :__________________ No. Register :__________________
No Data Etiologi Masalah

Universitas Nurul Jadid

Universitas Nurul Jadid

 Nursing Care Plan (NCP)

Nama Pasien :__________________ Tanggal :__________________

Usia :__________________ No. Register :__________________

Rencana Keperawatan
Tanggal/Jam Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Universitas Nurul Jadid

 Diagnosa Prioritas
Nama Pasien :__________________ Tanggal :__________________
Usia :__________________ No. Register :__________________
No Diagnosa Tanggal Muncul Teratasi TTD

Universitas Nurul Jadid

Universitas Nurul Jadid

 Catatan Evaluasi
Nama Pasien :__________________ Tanggal :__________________
Usia :__________________ No. Register :__________________
Tanggal Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD

Universitas Nurul Jadid

 Catatan Keperawatan
Nama Pasien :__________________ Tanggal :__________________
Usia :__________________ No. Register :__________________
Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan dan Respon Hasil TTD

Universitas Nurul Jadid

 Progres Note
Nama Pasien :__________________ Tanggal :__________________
Usia :__________________ No. Register :__________________

Diagnosa Keperawatan :
Tanggal observasi dan hasil
No Indikator SLKI    
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
                   
                   
                   
                   
                   
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           

Diagnosa Keperawatan :
Tanggal observasi dan hasil
No Indikator SLKI    
1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
                   
                   
                   
                   
                   
                                           
                                           
                                           
                                           
                                           
Keterangan :
-           = Tidak sesuai yang diharapkan
 +     = Sesuai yang diharapkan
 S     = Skoring
Keterangan Skoring:
1 =  -
2 = 1+
3 = 2+
4 = 3+
5 = 4+

Universitas Nurul Jadid

Universitas Nurul Jadid