PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGULAK
Alamat : Jl. Depati H.M. Sahil Rt.02 Lk.1 Kelurahan Ngulak.I Kec.Sanga Desa
Kode Pos 30752 email:ngulakpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT CALON PENGANTIN

Nomor: / / PKM-NG / / 2022

Kami selaku Dokter Puskesmas Ngulak, Sanga Desa menerangkan bahwa calon pengantin dibawah ini
Nama : Eka Heriyanty
Umur : 25 tahun
Alamat : Ds. III Bedeng alang-alang RT 003, RW 003, Kelurahan Bumi Ratu,
Kecamatan Umpu Semenguk, Kabupaten Way Kanan, Lampung
Pada tanggal 29 Juli 2022 telah mendapatkan pelayanan dan pemeriksaan Kesehatan calon pengantin
antara lain sebagai berikut :
Imunisasi TT : Telah diberikan TT Pertama
Riawayat Penyakit Keturunan / Kronis :
Konseling :
Tekanan Darah : mmHg
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
LILA / IMT :
Hasil Laboratorium :
Dari hasil pelayanan dan pemeriksaan Kesehatan calon pengantin telah dinyatakan sehat dan berhak
mendapatkan surat keterangan sehat calon pengantin sebagai salah satu syarat untuk mendaftarkan
pernikahannya di KUA atau Catatan Sipil.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan semestinya.

Ngulak, Juli 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Nopi Yuhana Sari, M.Si