FORMULIR I

CONTOH SURAT LAMARAN FORMASI PPPK (TULISAN TANGAN)

PASARWAJO, 01 NOVEMBER 2022

KEPADA

YTH. BUPATI BUTON

DI –
PASARWAJO
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT DOMISILI :
NO HANPHONE :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN SURAT LAMARAN AGAR KIRANYA DAPAT MENGIKUTI SELEKSI
PENERIMAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) KABUPATEN BUTON TAHUN
ANGGARAN 2022. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN SEBAGAI BERIKUT:
1. KARTU UJIAN SELEKSI CASN 2022 SEBAGAI BUKTI PENDAFTARAN
2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR
3. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK/ SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PEREKAMAN
KTP ELEKTONIK
4. ASLI SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN
5. ASLI SURAT PENGALAMAN KERJA DARI PIMPINAN UNIT KERJA
6. PRINT OUT DATA MAHASISWA DARI PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI (PDPT)
7. KETERANGAN AKREDITASI KAMPUS/JURUSAN DARI BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN
TINGGI (BAN-PT)
8. PAS FOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4 X 6 ( SEBANYAK 3 LEMBAR)
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA ATAUPUN DOKUMEN YANG TIDAK SESUAI, MAKA SAYA SIAP MENERIMA KEPUTUSAN
PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) KABUPATEN BUTON. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.

HORMAT SAYA,

e-Materai
10.000
NAMA LENGKAP TANPA GELAR
 FORMULIR II

CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN DIKETIK KOMPUTER UNTUK SEMUA FORMASI JABATAN

SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
NOMOR KTP & KK :
PENDIDIKAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT :
NO HANDPHONE :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG
TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA ATAU PEGAWAI LAINNYA ANTARA LAIN PEGAWAI BADAN
USAHA MILIK NEGARA DAN PEGAWAI BADAN USAHA MILIK DAERAH;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PPPK, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA,
ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU
NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN / KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CALON APARATUR SIPIL NEGARA KABUPATEN BUTON
TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PASARWAJO, 01 NOVEMBER 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

e-Meterai
10.000
NAMA LENGKAP TANPA GELAR
FORMULIR III
FORMULIR IV
FORMULIR V
FORMULIR VI