BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK

PERSEDIAAN VAKSIN COVID-19 STOCK OPNAME

(PER TANGGAL 30 NOVEMBER 2021)
Pada hari ini, Selasa tanggal tiga puluh bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu di
Puskesmas Kebondalem Kabupaten Pemalang, sampai dengan selesai, Kami :

1. Nama : Sentot Inu W.,SH.

NIP : 19870123 201001 1 007
Jabatan : Ketua Tim Audit

Berdasarkan Surat Tugas Nomor 700/00069/ATT/IX/2021 tanggal 3 November 2021 telah

melakukan pemeriksaan fisik atas persediaan vaksin Covid-19 pada Gudang/ Instalasi Farmasi
Puskesmas Kebondalem Kabupaten Pemalang yang dikelola oleh :

2. Nama : Salami
NIP : 10810901 201001 2 017
Jabatan : Perawat

Dengan hasil sebagai berikut :

NO Jenis Vaksin Jumlah Satuan Jumlah Satuan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Coronavac - - - - -
(Singledose)
2 Coronavac - - - - -
(Multidose)

3 Astrazeneca 84 840 DOSIS 84 840 DOSIS -

4 Moderna - - - - -

5 Sinopharm 1 1 DOSIS 1 1 DOSIS -

6 Pfizer 500 3000 DOSIS 500 3000 DOSIS

7 Johnson 1 5 DOSIS 1 5 DOSIS
JUMLAH 586 3846 DOSIS 586 3846 DOSIS
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Persediaan Vaksin Covid-19 ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diperiksa Tim Auditor

1. Chaerun, S.IP,MM.
Nip : 19700317 199203 1 006
Salami 2. Sentot Inu Widyanto, SH.
NIP. 10810901 201001 2 017 Nip : 19870123 201001 1 007
3. Mintarsih.
Nip : 19651208 198801 2 001
4. Riski Anggoro, A.Md.
Nip : 19841211 201903 1 007

Mengetahui

dr. Noor Faizah Maenofie, M.Kes

NIP. 19701204 200212 2 004