ASESMEN PASIEN TERMINAL

DIISI OLEH DOKTER

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ruang : Tgl
Tgl. Lahir/Jenis Kel. :
No. RM : :
Alamat :

Jam :
(Harap diisi atau menempelkan label bila ada)

Diagnosis pasien :

Asesmen :
a. Kriteria Perburukan (memenuhi 2 atau lebih kriteria perburukan dibawah ini) :
 Kesadaran Menurun *)  Tekanan darah sistolik <90mmHg
 RR <5 atau >30  Nadi <40 atau >140
 Saturasi Oksigen <90%  Hipoglikemia
 Kejang berulang  Output urin rendah (<15 mL/h or <0.5 mL/kg/h)
b. Temuan Kelemahan Fisik (memenuhi 2 atau lebih kriteria kelemahan fisik dibawah ini) :
 Kecepatan berjalan rendah (4,5 meter dalam ≥ 7 detik) / ketidakmampuan berjalan
 Ketidakmampuan melakukan aktivitas fisik (termasuk ketidakmampuan berdiri)
 Berat badan menurun (hingga 5 kg dalam 1 tahun terakhir)

c. Abnormal ECG :  Atrial Fibrilation

 Tachycardia
 Abnormal Rhythm or ≥5 ectopics/min
 Changes to Q or ST Waves

d. Riwayat penyakit / penyakit aktif yang diderita (paling tidak satu dari daftar dibawah ini) :
 Advanced Malignancy  Chronic kidney disease
 Chronic heart failure  Chronic obstructive pulmonary disease
 Cerebrovascular disease  Moderate/severe liver disease
e. Cara Masuk melalui IGD :  ya  tidak
f. Riwayat rawat inap :  ya  tidak
g. Riwayat ICU :  ya  tidak

*) Level kesadaran yang menurun ditandai dengan perubahan Glasgow Coma Scale >2 atau AVPU=P or U)
Tindak Lanjut :

Dokter

( )
Tanda tangan & nama terang