CONTOH FORM EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :…………………………………

Petugas yang melaksanakan evaluasi :…………………………………

No Rincian Uraian Tugas Dilaksana Sebagian Sebagian Tidak dapat Alasan/

kan besar kecil dilaksanaka keterangan
sepenuhn dilaksanaka dilaksanakan n
ya n

Rencana tindak lanjut:

1…….
2……
dst