Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAAN

FORMULIR PENDAFTARAAN
ZOOMINAR " Serial Webinar ||
ZOOMINAR " Serial Webinar ||
30 - 10 – 2021”
30 - 10 – 2021”
2. Apakah Anda Kepesertaan BPJS?
1. Apakah Anda Kepesertaan BPJS?
Berikan ceklis di salah satu
Berikan ceklis di salah satu
Restu Ibu Pejaten
Restu Ibu Pejaten
Bukan Peserta BPJS
Bukan Peserta BPJS
2. Nama Lengkap Anda ?
2. Nama Lengkap Anda ?
…………....
…………....
3. NIK Anda ?
3. NIK Anda ?
……………
……………
4. Instansi Anda?
4. Instansi Anda?
Puskesma
Puskesma
Klinik Swasta
Klinik Swasta
Umum
Umum
5. Nomor Whatsapp?
5. Nomor Whatsapp?
FORMULIR PENDAFTARAAN
ZOOMINAR " Serial Webinar ||
30 - 10 – 2021”
1. Apakah Anda Kepesertaan BPJS?
Berikan ceklis di salah satu
Restu Ibu Pejaten
Bukan Peserta BPJS
2. Nama 2. Nama Lengkap Anda ?
…………....
3. NIK Anda ?
……………
4. Instansi Anda?
Puskesmas
Klinik Swasta
Umum
5. Nomor Whatsapp?

Anda mungkin juga menyukai