PEJABAT PELAJARAN DAERAH SEPANG

NO 42 & 44 JALAN MAWAR 1B, TAMAN MAWAR

BANDAR BARU SALAK TINGGI
43900 SEPANG, SELANGOR DARUL EHSAN

SURAT KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya ………………………………………………………… No. Kad Pengenalan: …………………..........

beralamat ………………………………………………………...….............................................................
No. Telefon ……………………………… mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah:
Nama pelajar : ………………………………………………….............................
Tahun/Tingkatan : ……….........……….......
No. Kad Pengenalan : ………….........................
Sekolah : …………………………………………………………………....……..
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis kepada anak saya /jagaan saya untuk menyertai;

Nama Program : Ujian Kenaikan Pangkat Pegawai Waran

Peringkat Kebangsaan 2022
Tarikh : 8 hingga 10 November 2022
Tempat : SMK Seri Sepang
Anjuran : KRS / TKRS Sekolah-Sekolah Daerah Sepang
Kelolaan : Guru Penasihat KRS Sekolah dan Sekretariat KRS Daerah Sepang

1. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberikan perhatian
sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak /
jagaan saya terganggu dalam masa latihan / aktiviti atau perjalanan / semasa program, maka saya
dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan perubatan.

2. Saya dengan ini mengaku bahawa pelajar di atas ADA /TIDAK ADA* menghidapi penyakit
berjangkit/kronik*:

Nyatakan (jika ada) ………………………………………………………………….

(*potong yang tidak berkenaan)

3. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas Ada Perlindungan Insuran Takaful.

Tarikh: ………………………. Tanda tangan Ibu bapa/Penjaga/Waris : ….………………….…

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar

Tarikh : ………………….. Tanda tangan Saksi : ………………………………………

Nama : ...........……………………………
No. Kad Pengenalan : ………………………….............
Disahkan oleh Pengetua/
Guru Besar & Cop Rasmi : …………………………………..