BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID

SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

UJIAN KENAIKAN PANGKAT PEGAWAI WARAN KADET REMAJA SEKOLAH

NAMA AKTIVITI
PERINGKAT KEBANGSAAN 2022

TEMPAT AKTIVITI SMK SERI SEPANG

PERINGKAT
KEBANGSAAN
AKTIVITI
TARIKH MULA 8 NOVEMBER 2022 TARIKH AKHIR 10 NOVEMBER
NAMA PENUH
MURID
JANTINA KETURUNAN AGAMA
NO. INSURANS TAKAFUL
NO. K.P/SB
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON
NO. TELEFON BIMBIT
RUMAH

REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN ( √ ) JIKA ”YA” DAN ( X ) JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN

Pernah Pening atau sakit kepala yang

Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk?
Pernah bermasalah pernafasan atau
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
asma?
Alahan pada bisa, ubatan atau air Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
laut? tinggi
Pernah alami kecederaan pada
Pernah mabuk laut atau pergerakan
tulang?
Pernah alami sakit jantung? Pernah alami masalah buah pinggang

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

Sila maklumkan masaalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tanda Tangan Peserta .............................. Disahkan oleh :

Nama ( ) Cop Pengetua/Guru Besar :