Kode RS : 3515157

Nama : (L/P)*
No. RM :
Tanggal Lahir :
FORMULIR VERIFIKASI NIK :

Tanggal Masuk : Tgl/Bln/Thn Tanggal Keluar : Tgl/Bln/Thn

Berat lahir : GRAM
Jumlah Hari Perawatan (LOS) :

Cara Pulang **) : 1. Sembuh 2. Dirujuk 3. Mati 4. Pulang Paksa 5. Lain-Lain

Kelas perawatan **) : 1. Klas I 2. Klas II 3. Klas III Cara Bayar *) : BPJS / JAMKESDA / SKTM
4. Paviliun
Biaya Perawatan Biaya Obat Biaya PMI Total

Total Biaya :

BHP Khusus :
Kode diagnosis DIAGNOSIS
Utama :

Sek 1 :

Sek 2 :

Sek 3 :

Sek 4 :

Sek 5 :

Sek 6 :

Sek 7 :

Sek 8 :

Sek 9 :

Sek 10 :
Kode Tindakan TINDAKAN / OPERASI Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sidoarjo,
DPJP

*) Coret yang tidak perlu **) Lingkari yang sesuai