RM-

Nama : (L/P)*
No. RM :
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN PSIKIATRI Tanggal Lahir :
BERDASARKAN SKALA EDMONSON NIK :
Tanggal
No Tingkat resiko Skor
1 Usia
a. Kurang dari 50 tahun 8
b. Usia 50-70 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
2 Status mental
a. Kesadaran baik/ Orientasi baik 4
b. Agitasi/ Ansietas 12
c. Kadang-kadang binggung 13
d. Binggung/ Disorientasi 14
3 Kliminasi
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/ BAK 8
b. Dower cateter/ Colostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi (inkontinensia/nokturia/frekuensi)12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 12
4 Pengobatan
a. Tanpa pengobatan 10
b. Obat-obat Jantung 10
c. Obat-obat psikotropika (termasuk benzodiazipine8 dan antidepresan)
d. Mendapat tambahan obat-obatan dan/atau obat-obatan 12 PRN (psikiatri, anti nyeri) yang di berikan dalam 24 jam ter
5 Diagnosa
a. Bipolar/ Gangguan schizoaffective 10
8
b. Penggunaan obat-obatan terlarang/ ketergantungan alkohol
c. Gangguan depresi mayor 10
d. Dimensia/ delirium 12
6 Ambulasi/ Keseimbangan
a. Mandiri/ Keseimbangan baik/ Immobilisasi 7
b. Dengan alat bantu (Kursi Roda, walker, dll) 8
c. Vertigo/ Kelemahan 10
d. Goyah/Membutuhksn bantuan dan menyadari kemampuan 8
e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15
7 Nutrisi
a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau minuman 12 dalam 24 jam terakhir
b. Tidak ada kelainan dengan nafsu mkan 0
8 Gangguan pola tidur
a. Tidak ada gangguan pola tidur 8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang di laporkan oleh 12 pasien, keluarga atau petugas
9 Riwayat jatuh
a. Tidak ada riwayat jatuh 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12
TOTAL SKOR
KETERANGAN
Tidak beresiko < 90
Beresiko >= 90
Inisial Perawat