RM-U7

Nama : (L/P)*
RSUD SIDOARJO BARAT No. RM :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA
NIK :
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
No Tingkat resiko Skor
P S M P S M P S M P S M
1 Riwayat jatuh dan kejang 3 bulan terakhir 25
2 Diagnosis medis > 1 15
Alat bantu jalan :
- Bed rest/ dibantu perawat 0
3
- Penopang, tongkat / walker 15
- Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock / iv 25
Cara berjalan / berpindah
- Normal / bed rest / imobilisasi 0
5
- Lemah 15
- Terganggu 30
Status Mental
6 - Orientasi sesuai kemampuan diri 0

- Lupa keterbatasan diri 15

Total

Catatan :
Tingkat Resiko Skor Morse Tindakan
Resiko Rendah 0 - 24 Tidak ada tindakan
Resiko Sedang 25 - 50 Pencegahan jatuh standar
Resiko Tinggi ≥ 51 Pencegahan jatuh risiko tinggi

1. Lakukan asesmen ulang pasien resiko jatuh sedang 2x24 jam dan resiko tinggi 1x24 jam
2. Bila resiko sedang dan tinggi pasien di pasang tanda warna kuning
3. Beri tanda gambar orang akan jatuh dengan warna kuning untuk resiko sedang dan warna merah
untuk resiko tinggi pada tempat tidur

P : Pagi S : Siang M : Malam

*) Coret yang tidak perlu