A. PENGKAJIAN
1) Data Demografi
a) Distribusi Penduduk Berdasarkan kelompok Usia
DUSUN
DAYAN AIQ KEKERI BARAT TOTAL
Frekuensi % Frekuensi % Frekuensi
NO UMUR
0-11
1 bulan
12-59
2 bulan
6-12
3 Tahun
13-20
4 Tahun
21–30
5 tahun
31-59
6 Tahun
>59
7 Tahun
TOTAL
b) Distribusi Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin
DUSUN
DAYAN AIQ KEKERI BARAT TOTA
NO PENDIDIKAN L %
Frekuensi %
Frekuensi %
1 TS
2 PAUD/TK
3 SD
4 SMP
5 SMA
6 PT
BELUM
7
SEKOLAH
Total
2) Lingkungan Fisik
a. Perumahan
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Tipe Perumahan
DUSUN
No Tipe DAYAN AIQ KEKERI BARAT TOTAL %
rumah Frekuensi % Frekuensi %
1 Permanen
Semi
2
permanen
Tidak
3
permanen
Total
TOTAL
DUSUN
NO KONDISI
DAYAN AIQ KEKERI BARAT TOTAL %
Frekuensi % Frekuensi %
1 Terbuka
2 Tertutup
TOTAL
a. Pembuangan Sampah
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Cara Pembuangan Sampah
Pembuangan Dusun Total %
No
sampah DAYAN AIQ KEKERI BARAT
Frekuensi % Frekuensi %
1 Ditimbun
2 Dibakar
Tempat
3 sampah
umum
4 Sungai
Diangkut
5
Petugas
Sembarang
6
tempat
TOTAL
2) Distribusi Penduduk Berdasarkan tempat Penampungan Sampah
sementara
Tempat Dusun Total %
No penampungan DAYAN AIQ KEKERI BARAT
sampah Frekuensi % Frekuensi %
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH
1 < 5 m
2 > 5 m
JUMLAH
c. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
1) Distribusi Penduduk Berdasarkan Kebiasaan Keluarga BAB
Sistem Dusun Total %
No
Pembuangan DAYAN AIQ KEKERI BARAT
Frekuensi % Frekuensi %
1 WC
2 Di Sungai
Sembarang
3
Tempat
4 selokan
JUMLAH
Dusun Total %
No Kondisi DAYAN AIQ KEKERI BARAT
Frekuensi % Frekuensi %
1 Terawat
2 Tidak Terawat
JUMLAH
4 Kucing
5 Anjing
6 Nyamuk
7 Lain – lain
JUMLAH
Dusun Total %
No Letak DAYAN AIQ KEKERI BARAT
Frekuensi % Frekuensi %
1 Dalam Rumah
2 Diluar Rumah
JUMLAH
b) Bila ya sebutkan
DUSUN
Jenis DAYAN AIQ KEKERI BARAT
NO TOTAL %
penyakit Frekuensi %
Frekuensi %
1 Diare
2 ISPA
Demam
3
Berdarah
4 Asma
5 Thypoid
6 TBC
7 Cacar Air
8 Campak
9 Hipertensi
Kuning
10
Kencing
1
Manis
1
12 Lain-lain
(DM,
Apendix,Fa
ringitis,p
ost-op
katarak,
gastritis
Total
2 Cidomo
3 Jalan kaki
Mobil
4
pribadi
Sepeda
5
motor
Total
3) Kematian
a) Anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir.
DUSUN
DAYAN AIQ KEKERI BARAT
NO Meninggal TOTAL %
Frekuens %
Frekuensi % i
1 YA
2 TIDAK
Total
1 SAKIT
2 KECELAKAAN
3 LAIN-LAIN
Total
1 ADA
2 TIDAK ADA
Total
1 Ya
2 TIDAK
Total
1 IUD
2 SUNTIK
3 PIL
4 SUSUK
5 KONDOM
6 TUBECTOMI
7 VASECTOMY
Total
d) Alasan Tidak KB
N Alasan DUSUN
DAYAN AIQ KEKERI BARAT
Frekuensi % TOTAL %
O
Frekuensi %
DILARANG
1
SUAMI
2 AGAMA
3 TIDAK TAHU
4 LAIN-LAIN
Total
e) PUS DO KB
DUSUN
DAYAN AIQ KEKERI BARAT
NO DO KB TOTAL %
Frekuensi %
Frekuensi %
1 Ya
2 TIDAK
Total
f) Alasan DO KB
DUSUN
N DAYAN AIQ KEKERI BARAT
Alasan TOTAL %
O Frequensi %
Frekuensi %
DILARANG
1
SUAMI
2 AGAMA
3 TIDAK TAHU
4 PENYAKIT
INGIN PUNYA
5
ANAK
LAIN-
6 LAIN(takut
gemuk)
Total
c. Bumil
1) Jumlah Bumil
DUSUN
JUMLAH DAYAN AIQ KEKERI BARAT
NO TOTAL %
BUMIL Frekuensi %
Frekuensi %
1 Ya
2 TIDAK
Total
2) Usia Kehamilan
DUSUN
Usia DAYAN AIQ KEKERI BARAT
NO TOTAL %
kehamilan Frekuensi %
Frekuensi %
1 T. I
2 T. II
3 T. III
Total
3) Frekuensi Kehamilan
DUSUN
Kehamilan DAYAN AIQ KEKERI BARAT
NO TOTAL %
Ke Frekuensi %
Frekuensi %
1 1
2 2
3 3
4 > 3
Total
1 < 20 Tahun
2 20 – 35 Tahun
3 > 35 Tahun
TOTAL
5) Pemberian TT
DUSUN
Bumil yang DAYAN AIQ KEKERI BARAT
NO mendapat TOTAL %
TT Frekuensi %
Frekuensi %
1
Ya
2
Tidak
Total
1 Lengkap
Tidak
2
Lengkap
Total
6) Pemeriksaan Kehamilan
NO Periksaan DUSUN
Kehamilan DAYAN AIQ KEKERI BARAT
TOTAL %
Frekuensi % Frekuensi %
1 Ya
2 Tidak
Total
Pemeriksaan DUSUN
Kehamilan DAYAN AIQ KEKERI BARAT
NO TOTAL %
di Umur Frekuensi %
Kehamilan Frekuensi %
1 T. I
2 T. II
3 T. III
Total
Total
B. Buteki
1) Apakah ada buteki
Dusun Tot %
No Buteki DAYAN AIQ KEKERI BARAT al
Frekuensi % Frekuensi %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
3) Usia anak
No Usia anak Dusun Tot %
DAYAN AIQ KEKERI BARAT al
Frekuens % frekuens %
i i
1 hari- 6
1
bulan
6 bulan- 2
2
tahun
3 >2 tahun
JUMLAH
C. Persalinan
1) Pertolongan Persalinan Anak Pada 1 Tahun Terakhir
Dusun Total %
No Penolong DAYAN AIQ KEKERI BARAT
Frekuensi % Frekuensi %
1 Nakes
2 Dukun terlatih
Dukun tidak
3
terlatih
JUMLAH
3) Kondisi Bayi
No Kondisi Bayi Dusun Total %
DAYAN AIQ KEKERI BARAT
Frekuensi % frekuensi %
1 lahir hidup
2 Lahir mati
3 lahir catat
4 lain-lain
JUMLAH
D. Balita
1)Anak Usia 0-59 bulan
Dusun Tota %
No 0-11 bulan DAYAN AIQ KEKERI BARAT l
Frekuensi % frekuensi %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
3)Kepemilikan KMS
No Kepemilika Dusun Total %
DAYAN AIQ KEKERI BARAT
n
Frekuensi % Frekuensi %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
5)Kunjungan Ke Posyandu
Total %
Mengunjung
No DAYAN AIQ KEKERI BARAT
i posyandu
Frekuensi % Frekuensi %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
E. Remaja
1) Anak Usia Remaja
Dusun total %
Usia
N DAYAN AIQ KEKERI BARAT
Remaj
o Frekuens % Frekuen %
a
i si
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
F. USIA LANJUT
1) Adakah lansia
Adakah DUSUN
No usia DAYAN AIQ KEKERI BARAT Tota %
lanjut Frekuensi % frekuensi % l
1 Ada
2 Tidak
JUMLAH
S
2) Usia Lansia
DUSUN total %
No DAYAN AIQ KEKERI BARAT
Usia Lansia Frekuensi % frekuensi %
1 60- 74 tahun
2 75-90 tahun
3 > 90 tahun
JUMLAH
3) Keluhan Lansia
DUSUN total %
No Keluhan DAYAN AIQ KEKERI BARAT
Penyakit Frekuensi % frekuensi %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH
6) Kelompok usila
DUSUN total %
Kelompok DAYAN AIQ KEKERI BARAT
No Usila Frekuensi % frekuensi %
1 Ya
2 Tidak
JUMLAH